横琴粤澳深度合作区横琴金融产业发展基地“9·20”一般中毒事故调查报告docx

横琴粤澳深度合作区横琴金融产业发展基地“9·20”一般中毒事故调查报告                      　　2022年9月20日9时30分许，横琴粤澳深度合作区横琴金融产业发展基地园区（以下简称园区）W19污水井内，发生一起中毒事故，造成2人受伤。　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《横琴粤澳深度合作区执行委员会关于依法承接原珠海横琴新区管理委员会有关权利和义务的公告》及有关规定，合作区执委会批准成立横琴金融基地“9·20”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由合作区商事服务局、城市规划和建设局、民生事务局、横琴纪检监察工委、横琴公安局、合作区工会等单位组成，负责对横琴金融基地“9·20”事故开展事故调查工作。　　事故调查组通过调查取证、查阅资料和综合分析，查明事故发生原因、经过、应急处置、人员受伤和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：　　一、基本情况　　（一）事故相关单位基本情况　　1.珠海市鹏豫装饰设计工程有限公司（以下简称珠海鹏豫工程公司），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：珠海市湾仔连屏村连屏路北60号B，法定代表人：彭国新，成立日期：2014年10月28日，统一社会信用代码：9144040032324785XF。注册资本：人民币100万元。经营范围：无。　　2.华发物业服务有限公司珠海横琴商办楼宇管理分公司（以下简称华发物业横琴商办楼宇分公司），类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：珠海市横琴新区横琴大道398号珠海横琴国际网球中心一期网球馆A107室，负责人：林木锦，成立日期：2019年12月12日，统一社会信用代码：91440400MA546F02XN。经营范围：物业管理；物业服务评估；土地使用权租赁；住房租赁；非居住房地产租赁等。　　具体由华发物业横琴商办楼宇分公司横琴金融街物业管理处（以下简称华发物业横琴金融街管理处）负责园区物业管理。　　3.珠海华发商业经营管理有限公司（以下简称华发商管公司），类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：珠海市昌盛路155号新建厂房（研发中心）311室，法定代表人：李向东，成立日期：2014年12月9日，统一社会信用代码：91440400324745199J。经营范围：物业租赁；物业代理；物业管理（凭资质证经营）等。　　（二）相关合同协议基本情况　　华发商管公司介入运营管理后与前期物业单位华发物业横琴商办楼宇分公司达成初步合作意向，拟签订横琴金融产业发展基地物业管理服务委托合同。　　（三）作业背景　　2022年9月16日，华发物业横琴金融街管理处工程部林某森巡查发现园区多处污水井口溢满，按上级要求向华发商管公司姚某清报告，姚某清反馈按正常流程制定报价单、施工方案后上报审核。　　9月19日下午4时许，林某森邀请合作单位珠海鹏豫工程公司负责人彭某新进行初步勘查，彭某新认为W19污水井多次堵塞原因为管道塌陷，拟请管道检测公司检测确认并将报价单反馈至林某森。同日，珠海鹏豫工程公司向华发物业横琴金融街管理处提交《有限空间作业申请表》，申请于9月20日9时进行有限空间作业，双方签订《有限空间作业责任书》。　　二、事故发生经过及应急救援情况　　（一）事故发生经过　　9月20日上午7时45分，珠海鹏豫工程公司负责人彭某新、工人刘某宾抵达园区打开W19污水井井盖，彭某新对W19污水井摄像记录，发现管道堵塞。7时58分，彭某新让刘某宾下井疏通，刘某宾未佩戴任何防护装备进入W19污水井，用此前作业留在井内的白色PVC塑料管朝上游堵塞区域进行疏通后爬出井口，彭某新、刘某宾听到水声并确定井口暂时疏通。因管道时通时堵，刘某宾反复多次进入W19污水井作业。　　8时45分，林某森抵达W19污水井和彭某新、刘某宾汇合，前往上游区域了解堵塞情况后返回。9时13分，林某森离开现场，但未关闭W19污水井井盖。　　9时31分，彭某新发现W19污水井再次出现堵塞，随即安排刘某宾再次下井疏通。几分钟后，彭某新发现刘某宾有异常状况，亦未能回应喊话，就立即打电话向林某森报告并拨打110、120。园区绿化工张某生路过现场，应彭某新请求下井救援，因井内气体污浊且未穿戴防护装备，张某生下井后即时出现头晕乏力困于井内。　　（二）事故应急救援情况　　9时36分，林某森、杨某等物业人员赶到现场，首先将井下张某生救出，因刘某宾意识模糊，林某森进入W19污水井，9时42分，林某森和现场人员将刘某宾救出。9时44分至9时49分，110、120、119车辆先后抵达W19污水井现场，120救护车将伤者刘某宾、张某生送往横琴医院接受急诊治疗。　　10时59分，合作区商事服务局、城市规划和建设局工作人员抵达现场，开展勘察并督促企业跟进受伤人员治疗工作。各单位信息报送与应急救援的开展符合相关规定。　　2022年9月22日，刘某宾康复出院；张某生未住院。　　三、事故受伤人员及直接经济损失情况　　（一）受伤人员　　1.刘某宾，男，河南嵩县人，珠海鹏豫工程公司工人；　　2.张某生，男，广西上思人，园区绿化工。　　（二）直接经济损失　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故直接经济损失为0.64万元。　　四、事故现场及检验检测情况　　涉事井口为污水井，编号为W19，位于园区1号馆充电桩处，井口直径约0.7m，井深约4m，污水井管道直径为0.3m，上游井口编号为W22、W21，下游井口编号为W18。　　2022年9月20日11时24分，合作区商事服务局协调珠海水控集团技术人员对井内气体开展检测；受事故调查组委托，珠海汇华环境有限公司当日对井内气体取样检测，检测发现井内存在甲烷、硫化氢、氨等物质。　　五、事故原因分析　　（一）直接原因　　彭某新违章指挥刘某宾多次进入W19污水井作业，未监督、教育刘某宾使用劳动防护用品，未按照“先通风、再检测、后作业”的有限空间作业程序开展作业，造成刘某宾吸入硫化氢等有毒气体后被困，是导致事故发生的直接原因。　　（二）间接原因　　珠海鹏豫工程公司漠视安全，未建立健全公司安全生产规章制度，未严格落实有限空间作业相关制度和操作规程，公司主要负责人安全意识淡薄，是导致事故发生的间接原因；　　华发物业横琴商办楼宇分公司疏于安全管理，有限空间作业安全风险分级管控不到位，对其实际管理的园区有限空间作业失控漏管，未采取有效措施制止违章作业和消除事故隐患，是导致事故发生的间接原因。　　六、事故性质认定　　经调查认定，横琴粤澳深度合作区横琴金融产业发展基地“9·20”中毒事故是一起一般生产安全责任事故。　　七、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议　　（一）对事故有关责任单位的处理建议　　1.珠海鹏豫工程公司。安全意识淡薄，公司未制定安全生产规章制度，未履行“先通风，后检测，再作业”的有限空间作业程序，有限空间作业现场安全措施落实不到位，未按规定配备符合标准的劳动防护用品并监督教育从业人员使用，当日多次违反有限空间作业安全防护规定及行业标准组织人员下井作业，井口监护人员不足，安全监管力量薄弱，对本起事故负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》等有关规定，建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对其立案调查，追究其有关法律责任。　　2.华发物业横琴商办楼宇分公司。安全意识较为薄弱，落实有限空间作业、安全风险分级管控等制度规定不到位，未在涉事有限空间作业现场设置明显安全警示标志及安全告知牌，对园区有限空间作业失控漏管，现场管理人员未采取有效措施制止违章作业行为并消除事故风险隐患，未建立公司相关负责人安全生产教育和培训档案，事故发生前未按规定组织有限空间作业应急处置方案演练，对本起事故负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》等有关规定，建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对其立案调查，追究其有关法律责任。　　（二）对事故有关责任人员的处理建议　　1.彭某新，珠海鹏豫工程公司法定代表人、现场负责人。安全意识淡薄，违章指挥员工进入有限空间作业，未按照“先通风，再检测，后作业”的程序实施作业，未组织制定公司安全生产规章制度，未及时消除有限空间作业事故风险隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对本起事故负有责任。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对其立案调查，追究其有关法律责任。　　2.林某锦，华发物业横琴商办楼宇分公司负责人。安全意识较薄弱，落实全员安全生产责任制不到位，组织对有限空间作业危险有害因素辨识不到位，针对部分不同风险采取的管控手段较笼统单一，落实双重预防工作机制不到位，事故发生前未按规定组织本单位有限空间作业应急处置方案演练，对本起事故负有责任。建议由合作区商事服务局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对其立案调查，追究其有关法律责任。　　3.林某森，华发物业金融街物业管理处现场管理人员。未落实本岗位安全生产责任，未采取有效措施制止违章作业行为。建议由华发物业横琴商办楼宇分公司对其批评教育，按照公司内部规章制度处理。　　八、防范和整改措施　　（一）珠海鹏豫工程公司要深刻吸取本次事故教训，切实履行本单位安全生产主体责任，建立健全并落实有限空间作业安全管理制度，保障从业人员劳动安全保护设施的配备，加强对员工的安全教育工作，遏制类似事故发生。　　（二）华发物业横琴商办楼宇管理分公司要深刻吸取近期合作区多起有限空间作业事故教训，全面优化安全生产状态，加强有限空间作业风险辨识和分级管控，督促作业人员严格执行有限空间作业相关规定，同时加强对公司全员安全生产教育和培训档案管理，组织相关应急救援演练以提升作业人员自救互救能力。　　（三）合作区城市规划和建设局要按照《珠海经济特区排水管理条例》规定，加强对辖区内自建排水设施运行维护情况抽查管理，切实加强对地下雨污水管道有限空间作业安全监督管理工作；要严格落实《物业管理条例》第五条规定，加强对区内商办楼宇物业管理活动的监督管理工作。建议合作区城市规划和建设局约谈华发商管公司、华发物业公司，督促其吸取事故教训，提升安全管理水平。横琴金融基地“9·20”事故调查组