思南县邵家桥镇“7·6”一般机械伤害事故调查报告docx

思南县邵家桥镇“7·6”一般机械伤害事故调查报告            2022年7月6日19时40分左右，思南县邵家桥镇发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失70.8万元。事故发生后，县人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十二条的规定，立即成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县林业局、县总工会等相关单位组成的事故调查组，赶赴现场开展现场勘察、调查取证和善后处理工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将调查情况报告如下：一、事故发生经过、救援处置、善后处理情况（一）事故发生经过2022年7月6日19时40分左右，李某华在思南县邵家桥镇贵州亿正木业有限公司厂房安装破碎机的配套设备下料漏斗焊接作业时，站在离地1.5米高的装载机斗斗背操作，由于视线不明叫兰某发启动装载机利用装载机灯光照明，兰某发启动装载机时操作不当造成装载机瞬间向前冲，致使李某华坠落到地面被装载机左前轮碾压。（二）事故救援情况事故发生后，贵州亿正木业有限公司总经理李某武及时拨打了120救护电话，120救护车和随车医生大约30分钟左右赶到现场，经检查李某华已经没有了生命体征，宣布死亡。（三）事故善后处理情况邵家桥镇人民调解委员会和关中坝街道人民调解委员会分别组织事故各方当事人在平等、自愿、协商一致的情况下，与死者亲属分别签订了赔偿协议书（邵民调字〔2022〕年第55号）、关中坝民调字〔2022〕0722号，贵州亿正木业有限公司、思南县发发生物质科技有限公司分别赔偿死者亲属死者一次性死亡赔偿金、丧葬费等各种费用70.8万元，其中贵州亿正木业有限公司赔偿30.5万元，思南县发发生物质科技有限公司赔偿40.3万元。二、事故发生单位、设备及人员基本情况（一）贵州亿正木业有限公司：统一社会信用代码：9152****MA7EC6696X；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：贵州省铜仁市思南县邵家桥镇；法定代表人：林某伟；注册资本：伍佰壹拾捌万元整；成立日期：2022年01月01日；营业期限：长期；经营范围：木材采运；木材收购；木材加工；木材销售；软木制品制造；软木制品销售；日用木制品制造；日用木制品销售；人工造林等。该公司于2021年11月底通过思南县招商引资方式进驻思南县邵家桥镇全江村荞子坨组，采取租赁原有厂房进行木材加工，租期10年。（二）思南县发发生物质科技有限公司：统一社会信用代码：91520624****LKFR98；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：贵州省铜仁市思南县关中坝街道办事处息乐溪村坝上组；法定代表人：兰某发；注册资本：壹佰万元整；成立日期：2019年04月01日；营业期限：长期；经营范围：生物质燃料加工，木材加工，木材销售，生物质成型燃料销售。系贵州亿正木业有限公司邀请的合伙公司，口头议定购买贵州亿正木业有限公司下脚料再生产加工后外卖产品，事故发生时只有口头约定，还没有签订相关协议。（三）事故装载机基本情况：产品名称：轮式装载机；产品型号：ZL-9*2；出厂编号：SY93****54993;工作质量：5900KG;发动机编号：361288；发动机标定功率：75KW;产品识别代码：SY940800536171，制造年度：2016年；制造单位：山东山宇重工机械有限公司;所有人：贵州亿正木业有限公司。（四）死者基本情况死者李某华，男，1981年11月26日生，现龄40岁，家住思南县关中坝街道办事处江东社区390号，系兰某发聘请到贵州亿正木业有限公司厂房安装破碎机的焊接工人。三、事故性质和类别（一）事故性质：经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。（二）事故类别：机械伤害。四、事故原因分析（一）直接原因李某华在视线不明的环境下，站在离地1.5米高的装载机斗背焊接作业，兰某发启动装载机时操作不当导致装载机瞬间向前冲，造成李某华坠落到地面被装载机左前轮碾压，是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1.贵州亿正木业有限公司：未落实安全生产主体责任，邀请思南县发发生物质科技有限公司到本公司厂房安装破碎机等生产设备未与其签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。未落实专人现场监管安全，对兰某发没有装载机操作证擅自操作装载机时没有现场管理人员及时制止。2.思南县发发生物质科技有限公司：兰某发没有装载机操作证擅自造作装载机；对李某华在不具备焊接条件的环境中冒险作业时不制止；未与工人签订安全生产责任状明确工人职责；未按规定对所聘请的工人进行安全教育和培训。五、事故责任认定及处理建议（一）贵州亿正木业有限公司：未落实安全生产主体责任，邀请思南县发发生物质科技有限公司到本公司厂房安装破碎机等生产设备未与其签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。未落实专人现场监管安全，兰某发没有装载机操作证擅自操作装载机没有现场管理人员制止。是导致本次事故发生的主要原因，应负本次事故的主要责任。已履行民事赔偿责任30.5万元。建议由思南县应急管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第（一）项的规定，对贵州亿正木业有限公司实施行政处罚。（二）思南县发发生物质科技有限公司：兰某发没有装载机操作证擅自操作装载机；对李某华在不具备焊接条件的环境中冒险作业不制止；未与工人签订安全生产责任状明确工人职责；未按规定对所聘请的工人进行安全教育和培训。是导致本次事故发生的次要原因，应负本次事故的次要责任。已履行民事赔偿责任40.3万元。建议由思南县应急管理局根据《安全生产法》第九十七条第（三）项的规定，对思南县发发生物质科技有限公司实施行政处罚。（三）李某华：未按规定在视线不明的环境中，站在离地1.5米的装载机斗背焊接作业时，兰某发启动装载机时不下车避让，导致坠落到地面被装载机左前轮碾压，是本次事故发生的直接原因，应负本次事故的直接责任，鉴于李某华在这起事故中死亡。建议免予追究李某华的事故责任。六、相关单位履行监管职责情况（一）思南县应急管理局：下达了《2022年度安全生产监督检查计划》、《思南县2022年非煤矿山和工贸行业安全生产“打非治违”专项整治行动工作实施方案》，并按计划、方案开展了监管工作。在本次事故中，已履行了安全生产监管职责，不存在履职不到位行为。建议不予追究思南县应急管理局本次事故的行政责任。（二）邵家桥镇人民政府：制定了《邵家桥镇2022年度工贸行业安全生产监管检查计划》、《邵家桥镇工贸行业安全生产“打非治违”专项行动工作实施方案》，并按计划、方案开展了监督检查工作；层层落实了安全监管责任。在本次事故中，邵家桥镇人民政府已履行了安全监管职责。建议不予追究邵家桥镇人民政府本次事故的行政责任。七、整改防范措施（一）贵州亿正木业有限公司：要深刻吸取此次事故教训，切实落实安全生产主体责任，切实开展隐患排查整改，扎实开展安全教育培训和建立健全安全生产责任制度；要加强施工现场管理，落实专人现场监管安全，对装载机等机械设备没有操作证擅自操作人员要严格管理。防止类似事故再次发生。（二）思南县发发生物质科技有限公司：要深刻吸取此次事故教训，要切实落实安全生产主体责任，与其他公司在同一厂房安装生产设备或组织生产要与其签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；要加强现场管理，施工人员没有相关操作证不得擅自操作相关机械设备，工人在不具备作业条件的环境中作业要及时制止；要与工人签订安全生产责任状明确工人职责；要按规定对所聘请的工人进行安全教育和培训。防止类似事故再次发生。（三）思南县应急管理局：要进一步加强对所监管行业企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任、扎实开展隐患排查整改、认真开展安全教育培训、建立健全并切实落实安全生产责任制。（四）邵家桥镇人民政府：要加大安全生产属地监管力度，进一步加强辖区内各单位各企业的安全督促检查，督促其落实安全生产主体责任、切实开展隐患排查整改、扎实开展安全教育培训和建立健全安全生产责任制度。邵家桥镇“7·6”一般机械伤害事故调查组      2022年8月29日