江苏财发铝业股份有限公司“11·27”一般物体打击事故调查报告docx

江苏财发铝业股份有限公司“11·27”一般物体打击事故调查报告            2022年11月27日13时19分许，江苏财发铝业股份有限公司板材车间3号横切机组发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，经区政府批准，于2022年12月4日成立了江苏财发铝业股份有限公司“11·27”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急管理局、公安局、总工会、新区街道办事处等部门相关人员组成，并邀请区纪委监委派员参加，同时邀请有关专家参与事故调查。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况    （一）事故发生地点事故发生地点位于江苏财发铝业股份有限公司（以下简称江苏财发铝业）板材车间3号横切机组（示意简图如下）。          图1 事故车间平面图          图2 3号横切机组出事时人员位置图（二）事故单位概况    江苏财发铝业成立于1996年7月17日，统一社会信用代码：91320300703589456U，法定代表人：杜芝芝，注册资本：10000.7552万元整，住所：徐州高新技术开发区北纵三路1号，经营范围：有色金属压延加工、销售；铝板带材、铝合金汽车车身板、铝基复合材料、不锈钢材、铝中间合金、熔剂、钛硼丝、汽车水箱、散热气片材料销售；交通安全设施制造与安装；经营本企业自产产品及技术的进出口业务（国家限制经营或禁止进出口的商品和技术除外）；房屋、机械设备租赁；铝加工技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（三）事故发生车间基本情况事故车间内有五个机组，发生事故的3号横切机组位于最南侧，3号横切机组设备东西长36米，南北宽8.02米。3号横切机组设备全称：铝板矫平横切机组（跟踪剪）；生产厂家：佛山市申盈机械设备有限公司；设备型号：SY-1650-10；编号：3号；开卷机压轮（撵头辊）尺寸：Φ300mm*400mm。3号横切机于2020年10月份采购，2021年7月15日验收后投入使用。使用单位每月对设备检修一次，3号横切机最后一次检修是2022年11月6日，并将检修情况记录在《横切剪检修记录》上。横切机组东端开卷机压轮（撵头轮辊）及上料小车只能在上料操作台(辅助操作台)处才可以进行升降操作。    （四）死亡人员情况杨铁勇，男，54岁，身份证号：430322*********336，户籍地址：湖南省湘乡市泉塘镇梁家村，江苏财发铝业3号横切机组辅助操作工。二、相关事项调查（一）3号横切机组的作业安排情况3号横切机组当班3人，分别是主操作工（班长）朱雷、辅助操作工杨铁勇和杨文建。日常工作安排均为白班。朱雷负责通过主、辅两个操作台来操作机组。杨文建、杨铁勇负责协助班长朱雷进行横切作业，主要工作内容包括铺架子、打包等，在杨文建、杨铁勇忙不过来的时候，朱雷有空时偶尔会去帮忙。打包作业没有固定的人员负责，平时谁有空谁就会去打包，一人可完成打包作业。2022年11月27日事故发生时，所生产的铝卷牌号为5052，规格7.0mm*1560mm。（二）3号横切机组工艺流程及打包作业要求1.工艺流程：    安全作业要求：2.打包作业要求：江苏财发铝业《3#横切作业指导书》，文件编号：JSCF/ZYWJ-MC-23，2021年9月20日发布生效。关于打包作业仅有一条相关内容，即第2项“安全注意事项”第8条中明确：拆包或打包时，要注意避免因打包带反弹而划伤身体，撵头辊压紧，小车顶紧，严禁小车下落。此指导书制定不完善，未充分体现打包作业风险，对于不同规格铝卷打包带条数未做要求。（三）公安机关勘验结论2023年2月7日，区公安局新区派出所根据现场勘验、尸检结果出具了排除刑事犯罪（他杀）证明。（四）事故调查技术报告结论2023年1月11日，事故调查专家组出具技术报告结论为：物体打击事故发生的直接原因为铝卷端部压轮（撵头辊）未压实弹开。死者杨铁勇安全意识薄弱，违反操作规程，违规落下小车和回辊，是造成本起事故的直接原因。    三、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2022年11月27日中午12时许，江苏财发铝业板材车间3号横切机组3名工人继续从事剩余九张板的剪板作业（订单量为十八张，上午已完成九张）。其中，朱雷负责操作机器用撵头辊和小车把铝卷压、顶紧，杨文建配合朱雷用等离子切割机把余下的铝卷切开以满足下午九张板的使用量，切割大约耗时30—40分钟。完成切割后，朱雷和杨文建到西边用追踪剪开始剪切并完成九块铝板的剪切任务，随后二人收拾追踪剪和传送带上的废料直至事故发生。期间杨铁勇在用布擦拭剪切板上的铝屑，13时12分许，杨铁勇移走进料口附近通道上的行车，做好打包前准备工作。13时14分许，杨铁勇从横切机副操作台位置到卷台料口处进行打包作业。13时19分许，杨铁勇被弹开铝卷的卷板打到头部后倒地，安全帽掉落，铝卷下方小车状态为未顶紧铝卷，被落下十公分左右。             图3横切机照片                          图4事故现场位置示意图（二）现场救援情况听到“呯”的一声，路过2号横剪机组操作台的工人陈尚辉回头看到3号横切机组卷台料口处有人倒在地上，便大喊：“碰到人了”。听到喊声后，朱雷、杨文建赶快跑到卷台料口那边，看到杨铁勇仰面躺在地上，头部流血，安全帽在其身后约三米，安全帽帽檐碎裂，帽中间有裂缝。陈尚辉向冷轧厂副厂长毕小伟进行了电话汇报，毕小伟赶到后于13时20分拨打了120急救电话，朱雷跑去拿来了担架，现场其他员工擦净杨铁勇脸部的血迹。十几分钟后120急救车到达现场，杨铁勇被送往铜山区中医院抢救。    四、事故原因和性质认定（一）直接原因根据现场排查、调查笔录和事故技术报告、公安机关勘验结论，经综合分析认为：死者杨铁勇安全意识薄弱，违反操作规程，违规落下小车和回辊，导致铝卷端部压轮（撵头辊）未将铝卷压实，铝卷弹开。（二）间接原因江苏财发铝业。主要负责人及相关负责人履行安全生产法定职责不到位；风险辨识不到位，未明确打包作业前是否具备安全作业条件，未能充分识别打包过程中的风险和安全隐患并制定具体的防范措施，没有认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作；对工人安全生产教育培训不到位，未规范开展横切机组操作安全培训。（三）事故性质    经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。五、对有关责任人和单位的处理建议（一）建议不予追究责任1人杨铁勇，江苏财发铝业3号横切机组辅助操作工。安全意识淡薄、违反操作规程，违规落下小车和回辊，导致铝卷端部压轮（撵头辊）未将铝卷压实，被弹开的铝卷打中，对事故的发生负有直接责任，鉴于杨铁勇已在事故中死亡，建议不予追究其责任。（二）建议追究刑事责任2人1、朱雷，3号横切机组班长，负责3号横切机组操作台操作及班组管理。对3号横切机组现场管理不到位，没有发现杨铁勇擅自操作落下小车和回辊的问题。2、李元功，江苏财发铝业冷轧厂副厂长，负责板材车间安全生产工作。履行安全生产法定职责不到位，对工人安全生产教育培训不到位，未规范开展横切机组操作安全培训；未能充分识别打包过程中的风险和安全隐患并制定具体的防范措施。（三）建议行政处罚3人1、毕小伟，江苏财发铝业冷轧厂副厂长，负责板材车间生产管理工作。履行安全生产法定职责不到位，对工人安全教育培训不到位，隐患排查不到位，对该起事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急管理局对其依法依规处罚。    2、吴友，江苏财发铝业副总经理兼冷轧厂厂长，负责江苏财发铝业生产、安全工作。履行安全生产法定职责不到位，对工人安全教育培训不到位，隐患排查不到位，对该起事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急管理局对其依法依规处罚。3、毕昇，江苏财发铝业总经理，负责江苏财发铝业全面工作。履行安全生产法定职责不到位，对工人安全教育培训不到位，隐患排查不到位，对该起事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由区应急管理局对其依法依规处罚。（三）事故发生单位追责建议江苏财发铝业。风险辨识不到位；对从业人员安全生产教育和培训不到位；主要负责人及相关负责人履行安全生产法定职责不到位。对事故负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对其进行处罚。六、事故教训及防范措施    （一）高新区应急管理局及新区办事处要深刻吸取事故教训，真正认识到辖区内安全生产方面存在的差距和问题，进一步增强做好安全生产工作的紧迫感、危机感和责任感，切实落实安全责任、推动安全发展。一要严格按照属地管理原则，将发生事故的企业纳入监管范围，切实堵塞监管漏洞；二要加大对企业全员培训的力度，尤其要加强对班组、车间及企业负责人安全教育培训，提高其安全意识，使他们参与到安全生产管理上来，真正做到管生产必须管安全。三要全面开展安全生产大检查。加大检查力度，强化企业作业现场安全管理，对于现场管理混乱、工人存在习惯性违章行为的企业，要采取果断措施停下来，严格落实安全隐患整改闭环后再生产，避免和预防类似事故再次发生。（二）江苏财发铝业要认真履行安全生产主体责任，要全面开展安全风险辨识工作，彻底排查企业安全生产隐患，堵塞安全生产漏洞。要认真梳理横切等相关作业操作规程，参照相关行业要求，对安全操作规程进一步优化完善。加强对工人的安全生产教育和培训，完善入职教育、特种作业培训等教育台账，确保从业人员经培训教育考试合格后上岗。企业法人、总经理、实际控制人等主要负责人及相关负责人要依法履职安全生产职责。              江苏财发铝业股份有限公司“11·27”一般物体打击事故调查组2023年2月8日