北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告docx

北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告            2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示，要求全力救治受伤人员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并尽快查明火灾事故原因，依法严肃追究责任。强调各地区和有关部门要时刻绷紧安全生产这根弦，切实把安全生产责任落到实处，加强安全管理，彻底排查各种风险隐患，坚决防范遏制重大安全事故发生。李强总理等领导同志作出重要批示，对善后处置、事故调查、专项整治等工作提出明确要求。北京市立即组织抢险救援、伤员救治和善后处置等工作。应急管理部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局等部门立即调度部署，并派工作组赶赴现场指导应急处置工作。4月21日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作,国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规规定，经国务院批准，成立由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），在北京市前期工作基础上，对该起事故进行提格调查。同时，邀请中央纪委国家监委开展相关审查调查工作。事故调查组认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。    调查认定，北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故单位情况1.北京长峰医院现法定代表人汪文杰，主要负责人汪接兵，《医疗机构执业许可证》登记号006982110106610119，证件有效期限自2019年3月20日至2034年3月31日，设有外科、内科、肿瘤科等科室；登记床位数150张，实有床位数340张；注册卫生技术人员236名，其中护士124名。北京长峰医院前身是北京市海淀区长峰医院，成立于1992年8月。2003年3月，医院名称变更为北京丰台长峰医院，登记床位数60张。2003年9月，取得《民办非企业单位登记证书》，法定代表人为汪文杰。2007年2月，汪文杰获得并持有该医院95%的股权。2008年2月，《医疗机构执业许可证》中法定代表人变更为汪文杰。2014年6月，核定为二级综合医院，登记床位数增至150张。2015年10月，经营性质变更为营利性，《医疗机构执业许可证》中医院名称变更为北京长峰医院。    2.北京长峰医院股份有限公司（以下简称长峰医院公司）成立于2009年12月。现法定代表人、实际控制人均为汪文杰，统一社会信用代码为911101066976941872，经营范围包含医院管理（不含诊疗活动）、健康管理及需要审批的诊疗活动等。2015年10月，北京长峰医院划入长峰医院公司。2017年3月，长峰医院公司在全国中小企业股份转让系统挂牌。截至事发时，该公司共管理包括北京长峰医院在内的18家医疗卫生机构。3.医院建筑情况北京长峰医院主体建筑为东门诊住院楼（以下简称东楼）及南配楼、西门诊住院楼（以下简称西楼），东、西楼七层之间建有连廊，南侧另有互联网医院、CT室、核磁共振室、氧气房、配电室等建筑。起火建筑为东楼及南配楼。    （1）起火建筑基本情况东楼主体自东向西呈“Z”型，东西长55.3米，南北宽18.8米，高23.7米，建筑面积5726.42平方米，分东区、西区两部分，两区层高不一致，通过斜坡通道连接。东区地上六层（楼层标号为一、二、三、五、七、八），每层设有一条通道（长21.7米、宽1.4米，以下简称北通道）；西区地下一层、地上八层（楼层标号为一、二、三、五、六、七、八、九），每层设有一条通道（长38.6米、宽1.4米，以下简称南通道）；南北通道通过楼层中部楼梯间连通。（见图1、图2）        南配楼共三层，建筑面积999.33平方米。南配楼一层与东楼东区一层相互贯通为门诊区，二层为PCR实验室（基因扩增实验室），三层通过无障碍坡道与东楼西区五层、六层和东区五层连通，为ICU（重症加强护理病房）改造工程施工现场。（见图3）    （2）起火建筑租赁及消防审核验收情况2012年4月，长峰医院公司租赁东楼及院落，按照合同约定负责租赁区域内的治安消防等工作，实际由北京长峰医院使用。2012年6月，东楼内部装修工程通过原丰台区公安消防支队消防设计审核，11月通过原丰台区公安消防支队消防验收。（3）起火建筑消防安全情况北京长峰医院消防控制室设置在东楼一层。东楼通道墙面装修采用大芯板[3]（刷防火涂料），楼内设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统。消防用电设备未采用专用的供电回路。2021年至2023年，长峰医院公司委托第三方消防技术服务机构对北京长峰医院东楼消防设施进行3次年度检测，结论均为不合格。其中，2023年检测报告由第三方消防技术服务机构上传至“北京市消防技术服务机构监督管理系统”，显示“消防应急照明和疏散指示系统、消防给水、消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统等存在不合格项，综合结论为不合格”。（二）相关单位情况1.中源信诚（北京）建筑装饰有限公司（以下简称中源信诚公司）成立于2021年3月。现法定代表人王伟峰，统一社会信用代码91110109MA020N0E6X，经营范围包含施工总承包、专业承包、工程勘察、工程设计等。持有建筑施工安全生产许可证，具有防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质。    2.北京宏玉浩祥科技有限公司（以下简称宏玉浩祥公司）成立于2009年8月。现法定代表人王伟峰，统一社会信用代码91110106693246635P，经营范围包含住宅室内装饰装修、建设工程施工、建设工程勘察、建设工程设计等。该公司无建筑业企业资质和建筑施工安全生产许可证。3.山东淞泰医用工程有限公司（以下简称淞泰公司）成立于2015年7月。现法定代表人孙嘉政，统一社会信用代码913711023490967892，经营范围包含医疗器械销售、普通机械设备安装服务等。（三）事发医院ICU改造工程情况1.工程发包承包情况2022年12月，长峰医院公司决定在北京长峰医院建设ICU。2023年3月，长峰医院公司与中源信诚公司签订ICU改造工程施工合同,合同金额145万元（含税），合同施工面积383平方米。2.净化工程及吊桥设备安装分包情况2023年3月23日，王伟峰未经长峰医院公司认可，以宏玉浩祥公司名义将北京长峰医院ICU净化工程及吊桥设备安装分包给陈光辉。陈光辉以淞泰公司名义与宏玉浩祥公司签订合同（合同签名处为陈光辉）。淞泰公司未参与实际施工，将收取的工程款全部转至陈光辉个人账户。陈光辉将净化工程款转给姜冬春，由姜冬春组织工人施工。    3.自流平地面施工分包情况2023年3月25日，王伟峰将自流平地面施工以包工包料形式分包给程福君并支付工程款；程福君组织工人施工。4月17日、18日，程福君分两次从北京硬实建筑建材科技有限公司购买环氧树脂底涂材料共12组。（见图4）    （四）事故发生经过2023年4月17日，净化门安装作业人员冯大文、韩勇敢、梁升飞到达施工现场安装净化门；中源信诚公司员工张伟鹏通知自流平地面作业人员于4月18日进场施工。4月18日7时04分，自流平地面作业人员孙启学、李志高、宋守业到达施工现场。7时21分，净化门安装作业人员冯大文等3人返回施工现场继续安装净化门。9时19分，孙启学等3人将环氧树脂底涂材料的主剂及固化剂混合后开始用扫帚涂刷地面。12时23分许，李志高将残留的环氧树脂底涂材料扫出ICU西北门口外。12时33分，孙启学等3人完成作业离场。12时47分，韩勇敢使用角磨机切割修整金属净化板墙板，梁升飞安装门框，未办理动火审批手续，无动火监护人进行现场监护。12时50分，施工现场发生爆燃形成3处火点，梁升飞等3人相继跑出。12时50分至12时53分，梁升飞两次返回现场使用灭火器扑灭了两处火点，随后关闭角磨机并离开，但未发现西北门外坡道下方堆放的可燃物起火。监控视频显示，12时50分，坡道下方可燃物燃烧产生的高温烟气通过坡道进入北通道五层、南通道六层并水平蔓延。12时56分许，坡道下方明火相继引燃坡道附近及北通道五层、南通道六层墙面木质装修材料，并产生高温烟气。之后，北通道五层烟气沿东侧楼梯间蔓延至北通道七层、八层；南通道六层烟气通过管道竖井和西侧楼梯间蔓延至南通道七层、八层。    （五）事故现场情况经现场勘验，ICU改造工程施工现场通风不畅，净化板外覆塑料膜均有受高温作用熔化收缩现象，西北门附近净化板过火严重，房间内用于涂刷的扫帚表面炭化。施工现场内部门框上有切割痕迹，附近地面发现一把连接移动插座的角磨机，移动插座电源引自西北门外临时配电箱。配电箱底部有纸箱燃烧残片，坡道下方堆放的可燃物燃烧充分，坡道金属构件变形变色严重，呈现出火势由此处向外蔓延的特征。（见图5、图6）        东楼北通道五层、南通道六层墙面木质装修材料整体过火，吊顶轻钢龙骨变形、石膏板全部脱落；南通道六层内部分房间和管道竖井观察口木门过火、破损严重。（见图7、图8）南通道七、八层部分管道竖井内未作防火封堵处理，烟熏痕迹较重。南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿。东楼自动喷水灭火系统部分喷头的玻璃球受热膨胀破裂，破裂后喷头均未洒水喷淋。（六）事故应急处置及评估情况1.事故信息接报情况4月18日12时57分，北京市消防救援总队119指挥中心接北京长峰医院东楼五层病房患者报警，先后调派9个消防救援站30辆消防车、180名指战员赶赴现场处置。13时19分，北京市消防救援总队向北京市应急办电话报告火灾初步情况。15时许，北京市卫生健康委向北京市委办公厅、市政府办公厅和市应急办电话报告，人员伤亡及救治情况由丰台区委、区政府统一上报。15时19分、17时许，丰台区卫生健康委工作人员获悉有人员无生命体征情况后两次通过非正式渠道（微信）向在现场的丰台区政府办公室有关负责人报告。丰台区政府办公室有关负责人未将相关信息向丰台区政府有关负责人报告。17时许，北京市成立现场工作专班，负责汇总统计人员伤亡及救治情况。19时44分，北京市现场工作专班向北京市委办公厅通报，21人经转院救治无效死亡。21时24分、21时30分，北京市卫生健康委先后向北京市委办公厅、市政府办公厅和市应急办报告，29人经转院救治无效死亡。    2.事故现场应急处置情况（1）事故单位初期处置情况12时50分，北京长峰医院东楼感烟探测器发出报警信号，消防控制室值班员李长虹未报警。随后，李长虹及1名后勤维修人员试图进入施工现场处置但未成功。13时05分，医院副院长汪丽指派1名电工拉闸断电（临时断电导致供氧停止。15时18分，医院总务科主任王朝阳手动恢复供氧操作），因医院消防用电设备无专用供电回路导致消防用电同时被切断，约2分钟后该电工重新合闸供电。12时50分至13时05分，医院火灾自动报警联动控制器共收到东楼反馈信号132个，但火灾声光警报器、喷淋泵、消火栓泵未自动启动。13时18分，医院值班人员到泵房手动启动喷淋泵和消火栓泵，但自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未扑灭初期火灾。（2）应急救援、医疗救治和善后情况13时03分，第一批消防救援力量到达现场；13时33分，现场明火被扑灭。各相关部门和单位密切协同配合，共营救转移患者、家属及医护人员142人。事故发生后，北京市共派出29辆救护车、300余人次参与医疗转运工作，累计转运救治71人至8家收治医院。期间，北京市组织多学科专家对危重、重症患者进行会诊，按照“一人一策一专班”实施救治，并成立善后处置专班，对死亡人员家属和受伤人员积极开展安抚和心理疏导。    3.事故应急处置评估北京市工作专班、丰台区现场指挥部统筹开展事故处置，应急管理、消防、卫生健康、公安等部门和属地街道办事处迅速响应，全力开展应急救援、医疗救治、交通疏导和现场秩序维护等工作。期间，消防救援力量快速组织灭火、搭建救生通道、展开人员搜救；医疗救治力量迅速赶赴事故现场开展伤员转运救治工作，8家收治医院开设紧急医疗救治绿色通道，集中精锐专家力量，全力抢救伤员。调查评估认为，事故应急处置仍存在一些问题。事故单位应急准备不足、应急处置不力；属地政府及相关部门信息报告不规范，部门之间信息不畅通；特别是丰台区委、区政府及区卫生健康委履行信息报告主体责任不力，对事故人员伤亡情况统计滞后、报告迟缓，有关负责人在获悉有人员无生命体征后，未及时报告，未有效处置。二、事故直接原因通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定事故直接原因是：北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。    （一）原因分析1.起火原因分析一是北京长峰医院南配楼三层ICU改造工程施工现场，作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业。二是自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限。三是角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。2.火灾蔓延原因分析一是爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭，且未第一时间报警；事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救；固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势。二是坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内。三是部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门；部分楼梯间防火门闭门器损坏，无法正常关闭，北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态；南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。3.人员伤亡原因分析未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。一是火灾初期事发医院未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员。二是病区设置不合理，事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层，大部分患者无自主逃生能力。三是危重病患者移动难度大，楼内通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。    （二）事故相关检测鉴定及实验情况1.检测鉴定情况在施工现场水泥地面提取的样品中，均检出环氧树脂底涂材料成分。经应急管理部天津消防研究所、国家阻燃材料与制品质量检验检测中心、北京市公安司法鉴定中心检测鉴定：环氧树脂底涂材料主剂和固化剂中均检出二甲氧基甲烷、甲苯、二甲苯等挥发性物质，挥发性有机化合物含量为394.2克/升，混合物的引燃温度为265℃、爆炸下限为3.8%，具有易燃易爆特性。经上海化工院检测有限公司检测鉴定，环氧树脂底涂材料主剂为《危险化学品目录（2015版）》中的危险化学品，序号为2828；环氧树脂底涂材料固化剂建议按列入《危险化学品目录（2015版）》中的危险化学品进行管理，序号为2828。    2.模拟实验情况经应急管理部天津消防研究所现场测试，角磨机切割金属净化板产生的火花温度可达到726℃，高于环氧树脂底涂材料挥发物的引燃温度。经国家阻燃材料与制品质量检验检测中心测试，角磨机切割金属净化板产生的高温火花，可引起环氧树脂底涂材料中易燃易爆挥发物与空气混合形成的爆炸性气体混合物爆燃。应急管理部天津消防研究所根据施工现场面积、高度、环氧树脂底涂材料实际用量模拟计算，当环氧树脂底涂材料挥发211分钟（与施工时长一致）时，高度在95厘米和185厘米处（事发时金属净化板切割作业高度范围）的气体浓度分别为4.0%和3.8%，达到爆炸下限。（三）其他可能因素排除经公安机关侦查，排除人为放火嫌疑。未发现施工现场角磨机电机及电源线、移动插座电源线电气故障痕迹，排除电气故障引发火灾的可能。施工现场未发现香烟、打火机和烟头，结合起火前作业人员手机录制视频，排除吸烟引发火灾的可能。三、有关责任单位存在的主要问题（一）有关企业1.长峰医院公司    （1）不符合医疗机构管理规定。北京长峰医院床位数量增加后未按规定向丰台区卫生健康委申请办理变更登记；每床卫生技术人员配比、护士配比均不符合《医疗机构基本标准（试行）》有关规定。住院部公共走道宽仅有1.4米，不满足规范要求。（2）未履行建筑施工法定义务。2017年以来北京长峰医院陆续进行维修、施工改造的51个项目（含ICU改造工程）中，需要办理相关手续的38个项目（含ICU改造工程）均未按规定向住房城乡建设部门申请办理施工许可或向街道乡镇申请办理开工登记手续，其中部分项目也未按规定向消防、住房城乡建设部门申请消防设计审查验收。（3）未落实施工现场安全管理职责。长峰医院公司将工程发包给中源信诚公司后，在未聘用工程监理的情况下，未发现并制止现场交叉作业行为，未承担工程监理法定责任和义务；对施工现场消防安全检查不到位，未及时督促施工单位清理现场可燃物；未对动用明火实行严格的消防安全管理，未及时发现施工现场违规动火作业行为。（4）未按规定履行消防安全主体责任。符合界定标准但未进行消防安全重点单位申报；未确定消防安全重点部位并实行每日防火巡查，未及时消除火灾隐患；未按规定落实消防控制室24小时双人值班制度，值班人员证书未达到相应资质等级；未对消防设施、器材定期组织维修，未对建筑消防设施检测发现的问题进行整改，火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统未保持完好有效；部分管道竖井未进行防火封堵且未设置丙级防火门，消防用电设备未采用专用的供电回路，东楼西侧封闭楼梯间无自然通风。    （5）未按规定开展应急准备及应急处置。灭火和应急疏散预案中，未针对无自理能力和行动不便的患者专门制定疏散、转移方案；未根据事故风险特点，组织针对失能患者疏散等关键环节的应急演练，仅组织部分医护人员开展模拟疏散演练；未对每名员工定期开展消防安全培训；火灾发生后未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。2.中源信诚公司（1）施工现场安全管理缺失。未根据施工现场实际情况制定施工方案，未对作业人员开展安全生产教育和培训，并进行针对性技术交底；未建立用火、用电管理制度并采取防火措施，施工区和非施工区之间未进行防火分隔，未配有专人值守；作业人员在未办理动火审批手续违规进行明火作业、现场无人监护、未对现场可燃物进行清理的情况下，使用角磨机进行切割作业；未针对易燃易爆物品制定防火安全措施，违规在作业场所调料；环氧树脂自流平地面施工与净化门安装交叉作业。（2）未保持建筑业企业资质许可条件。作为建筑装修装饰工程二级承包资质公司，事发时仅有1名注册建造师、6名缴纳社保人员；未按规定设立安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员。    3.淞泰公司将营业执照借给陈光辉，使其有条件承揽ICU净化工程及吊桥设备安装，违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》有关规定。（二）卫生健康部门1.丰台区卫生健康委未严格履行医疗机构校验管理职责，对北京长峰医院未按规定申请床位数变更登记、每床配备卫生技术人员和护士数量不满足二级综合医院最低要求、住院部公共走道不满足规范要求等问题监管不力。26次变更登记仅能提供19次变更登记档案卷，且13次缺少申请办理变更登记需提交的材料；18次校验仅能提供10次校验档案卷，且9次缺少必备材料。2022年年度校验中，委托专家组开展现场审查，未查验东楼八层增加2间病房变更病床问题，未发现注册医师变更情况，出具了校验合格许可。北京长峰医院提交“增设重症医学科及批准建设重症加强护理病房”的申请，在尚未获批的情况下，行政审批科负责人即擅自口头同意其开工建设重症加强护理病房（ICU）。未严格落实“管行业必须管安全”要求，对安全监管工作重视不够，2022年内设机构调整时撤销卫生应急办公室（安全生产科），将安全监管职责转移至后勤保障科，后勤保障科编制人员长期不在该科室实际工作，安全监管力量严重弱化；对医疗机构日常安全监管存在漏洞，未督促指导北京长峰医院严格执行《医疗机构消防安全管理九项规定》要求及时消除火灾隐患，未履行对北京长峰医院ICU改造工程无施工许可的行业监督管理职责，落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力，未检查发现北京长峰医院ICU改造工程存在的消防问题隐患。未通过正式渠道向丰台区委、区政府和区应急办报告事故伤亡人员信息，不符合北京市应急值守工作有关规定。    2.北京市卫生健康委未认真履行行业安全监管工作职责，未有效督促丰台区卫生健康委落实“管行业必须管安全”要求。对丰台区卫生健康委履行行业安全监管职责不力、消防安全检查不严不实、安全监管力量严重不足等问题失察失管。对北京市委、市政府安全生产督察反馈的问题重视不够，未按要求组织全市卫生健康系统督促各级各类医疗机构严格落实安全主体责任。指导落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力，未有效推进隐患整改工作。事故发生后，在先后收到“6人无生命体征”、“9人无生命体征”两次重要信息后未通过正式渠道报告。（三）住房城乡建设部门1.丰台区住房城乡建设委未认真履行行业安全监管职责，建筑行业管理科在编人员均不负责该科室工作，职责全部交由事业单位丰台区建筑行业管理处负责，造成行业安全监管职责虚化。对移交街道乡镇管理的限额以下建设工程未进行有效的业务指导与服务配合。对限额以上的北京长峰医院ICU改造工程未取得施工许可证的行为，未依法依规予以查处。对2017年以来北京长峰医院陆续进行维修、施工改造的50个工程项目（不含ICU改造工程）中需向属地街道乡镇申请办理开工登记手续但实际未申请办理的32个项目指导不力。落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力。对不具备取得施工许可的建设工程监管不力。住房和城乡建设综合执法大队组建后从未主动对施工现场进行检查并行政处罚，仅依靠外部案件线索（举报投诉、属地街道乡镇或其他行业部门移交等）对违法企业进行行政处罚。    2.北京市住房城乡建设委未认真履行行业安全监管职责，对行业存在不具备取得施工许可的建设工程监管不力的问题失察失管，对丰台区住房城乡建设委长期存在无施工许可手续工程监管职责不落实的问题失察。落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力。未按照有关要求对建筑业企业资质进行动态监管，对施工单位中源信诚公司未保持建筑业二级资质许可条件的问题失察失管。（四）消防部门1.丰台区消防救援支队（原丰台区公安消防支队）未认真履行消防监督管理职责，对北京长峰医院消防设备设施失效、消防安全管理制度不落实等问题查处不力，2018年以来未对北京长峰医院开展实地消防监督检查。原丰台区公安消防支队2012年对北京长峰医院东楼内部装修工程进行消防验收时，在未检查管道竖井封堵完整性，未对建筑内部装修防火、安全疏散与消防电梯等进行评定，以及在消防用电设备未采用专用供电回路的情况下，出具验收合格评定结论。北京长峰医院2009年通过消防验收时已符合消防安全重点单位界定标准，但直至2022年才确定为消防安全重点单位。落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查要求不力。未正确履行施工现场消防安全监督管理职责，落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力。    2.北京市消防救援总队（原北京市公安消防总队）未认真履行消防监督管理指导职责，对丰台区消防救援支队（原丰台区公安消防支队）长期以来未将北京长峰医院确定为消防安全重点单位的问题失察。未有效利用消防技术服务机构上传至“北京市消防技术服务机构监督管理系统”中的检测报告。指导落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查工作不力，未有效推进隐患整改工作。（五）规划和自然资源部门北京市规划和自然资源委员会丰台分局未认真履行制止和查处违法建设职责，未及时发现并查处北京长峰医院东楼南通道第九层、南配楼第三层建筑未办理建设工程规划许可证违法行为。指导街道乡镇违法建设查处工作不力，辖区内长期存在无规划手续即新建、扩建的行为。    （六）丰台区应急办4月18日13时09分，丰台区应急办首次获知事故信息，并于13时17分、13时45分、14时15分，分别收到来自北京市应急办、市政府办公厅、应急管理部指挥中心核报通知，但直到17时33分才首次通过正式渠道向北京市应急办报送事故信息，距离首次获知事故信息已过去4小时24分，不符合北京市应急值守工作有关规定。（七）地方党委政府1. 六里桥街道党工委、办事处未严格落实无施工许可手续工程和零星作业安全管理规定，对北京长峰医院2017年以来多次未办理开工登记进行施工改造的行为失察。消防安全检查中未对消防安全管理制度落实情况等必检项进行检查，对北京长峰医院长期存在的火灾隐患和消防违法行为失察失管，履行属地消防安全监督检查职责不力。落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力。未认真履行安全生产属地管理责任，对安全监管队伍建设管理不重视，安全监管力量薄弱。2.丰台区委、区政府未切实督促丰台区卫生健康委严格履行医疗卫生行业管理和医疗卫生机构安全监督管理职责，未切实督促丰台区住房城乡建设委严格落实建设工程施工安全和施工现场安全生产的监督管理职责，未切实督促丰台区消防救援支队深入开展消防安全专项检查、隐患排查和推动落实消防安全责任制。未切实督促六里桥街道落实建筑施工安全生产和消防安全责任。未有效组织开展建设工程施工现场消防安全专项检查，落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力。未认真履行安全生产属地管理责任，对街道乡镇基层安全监管能力建设重视不够、基层安全监管力量薄弱，在2022年全市安全生产和消防工作考核中排名倒数第一。未及时有效整改北京市委、市政府安全生产督察发现的问题。事故发生后2小时内未书面报告事故信息，7小时内仍未报送人员伤亡情况，存在信息报送不及时，伤亡人员情况报告迟缓的问题。丰台区政府办公室有关负责人微信先后收到“6人无生命体征”、“14人无生命体征”两次重要信息后未报告，不符合《北京市突发事件总体应急预案》及北京市应急值守工作有关规定。北京丰台医院主要负责人未按要求及时上报事故死亡人员信息，存在明显迟报行为。3.北京市委、市政府落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神存在差距，安全发展理念不够牢固，统筹发展和安全存在不足。对卫生健康、住房城乡建设、消防等部门未认真落实北京市医疗机构、施工现场等重点场所安全生产和消防安全管理职责的问题失察。未有效督促指导丰台区委、区政府严格落实属地安全生产管理责任。    四、对有关责任人员及责任单位的处理建议    （一）司法机关已采取强制措施的人员长峰医院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副总裁）、罗威（基建组负责人），北京长峰医院王晓玲（执行总经理、院长）、汪丽（后勤副院长）、潘殿卿（业务副院长）、王朝阳（总务科主任）、李长虹（消防控制室负责人），中源信诚公司王伟峰（法定代表人）、张伟鹏（事发项目现场管理人员），陈光辉（净化工程及吊桥设备安装负责人），姜冬春（净化工程负责人），程福君（自流平地面施工负责人），冯大文、韩勇敢、梁升飞（净化门安装作业人员），孙启学、李志高、宋守业（自流平地面施工作业人员）等19人因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关批准逮捕。（二）有关公职人员对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故追责问责审查调查组。（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚1.长峰医院公司对事故发生负有责任，由北京市应急管理等部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚。2.中源信诚公司    对事故发生负有责任，由北京市应急管理等部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚。北京市住房城乡建设部门对该公司建筑企业资质依法依规处理。3.淞泰公司由北京市市场监督管理部门对该公司涉嫌出借公司营业执照等行为依法依规处理。此外，由北京市市场监督管理等部门对宏玉浩祥公司、北京硬实建筑建材科技有限公司等2家单位及其有关人员涉嫌违法违规问题依法依规处理。由北京市人力资源社会保障部门对李长虹、姚清波的“建（构）筑物消防员”从业资格依法依规处理。（四）其他方面鉴于北京市委、市政府对事故的发生负有重要领导责任，应深刻汲取事故教训，持续改进工作，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处，建议北京市委、市政府向党中央、国务院作出深刻检查。五、事故主要教训（一）防范化解重大风险意识薄弱。习近平总书记多次强调，防范化解重大风险是各级党委政府和领导干部的政治职责，要坚持守土有责、守土尽责，把防范化解重大风险工作做实做细做好。北京作为超大城市，各类市政工程、地下管网等系统复杂，高层建筑、人员密集场所数量庞大，许多安全风险隐患也进入集中暴露期，安全防范压力很大。但北京市、丰台区一些领导干部对本地区存在的重大风险认识不足，没有及时发现并有效防控重大风险，也没有把他人的教训当作自己的教训，对河南安阳“11·21”、河北沧州“3·27”等重特大火灾事故暴露出的违规动火或电焊作业问题没有引起足够重视。丰台区对安全生产工作落后局面和严峻复杂形势认识不足，对北京市委、市政府安全生产督察反馈的“丰台区防范化解重特大风险的系统性思考不够深入，在破解一些重点领域安全生产问题上存在短板”等问题，纸面整改，没有深查细究、举一反三。这些问题根本原因在于，学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，没有结合实际认真研究和排查本地区风险隐患。各地区要进一步增强风险意识、底线思维，真正把职责范围内的风险防控好，不让小风险演化成大风险，尤其北京市要深刻汲取事故教训，切实扛起防范化解重大风险、维护首都安全稳定的重大政治责任，坚决遏制重特大事故发生。各有关主管部门应加强对危险化学品生产、储存、经营、运输、使用等全环节、全过程、全链条的安全监管，及时消除安全隐患。    （二）医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格。医疗卫生机构是救死扶伤、为人民群众生命健康保驾护航的重要场所，但却发生如此惨痛的事故，亟需深刻反思警醒。丰台区卫生健康部门工作作风不实不细，审批许可流于形式，1998年以来先后对事发医院校验18次，在病床数量成倍增加却未变更登记、医护配比不符合要求等情况下，每次校验结果均为合格；对安全生产工作面上重视，实际却撤销安全生产科，严重弱化了安全监管力量；没有定期开展医疗卫生机构消防安全检查，也没有对事发医院近3年消防检测发现的重大问题进行督促整改。北京市现有各类医疗卫生机构12000多家，数量庞大、办医主体多元，且相当部分医疗卫生机构建筑时间较长、消防等设施设备逐渐老化，安全风险隐患突出。北京市卫生健康部门要切实落实行业管理职责，严格行政审批许可、校验审查，狠抓医疗卫生机构安全生产和消防安全工作，其他地区也要举一反三，坚决堵塞安全管理漏洞，为人民群众营造安全放心的就医环境。    （三）建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞。北京市住房城乡建设部门对建筑业企业资质条件保持情况疏于监管，动态排查清理不符合条件企业工作滞后，中源信诚公司建筑工程专业注册建造师、持有岗位证书的施工现场管理人员和专业技术工人数量远不满足相关资质条件，不具备安全生产条件，却一直从事建筑施工作业。北京市建设工程施工管理自我设“限”，主要关注办理施工许可手续的建设工程，对限额以上未办理施工许可证的建设工程未主动开展监督管理，把不具备申请办理施工许可条件的建设工程排除在监管范围外，“只管合法、不管非法”；对限额以下工程施工安全疏于管理，对属地培训指导、协调督促又没跟上，导致基层接不住、管不好。北京市城乡规划部门履行制止和查处违法建设职责不到位，未能有效指导属地政府及其相关部门违法建设查处工作，对辖区内无规划手续即新建、扩建的行为查不出、管不住。各级住房城乡建设、城乡规划等有关部门要切实履行好建设工程相关职责，坚决杜绝不想管就不管、不好管就不管，坚决消除违法建设安全隐患，坚决防止小施工引发大事故。    （四）消防监督检查和专项整治不深入。医疗卫生机构作为典型人员密集场所，消防安全至关重要。当地消防部门未认真履行消防安全监管职责，2009年事发医院已符合消防安全重点单位界定标准，但未及时督促医院主动申报，至2022年才将其确定为重点单位进行监管；确定为重点单位后，消防监督检查质效依然不高，未及时发现和督促整改消防设施、消防供电等问题隐患。属地消防部门日常消防监督检查和消防安全专项整治不扎实，2018年、2021年，北京市先后组织开展医疗场所消防安全检查和医疗机构消防安全组团体检式检查，丰台区消防救援支队将部门联合组团式检查变更为单位自查。北京市消防救援总队在全市部署开展的建设工程施工现场消防安全专项检查中，未能有效指导丰台区消防救援支队严格落实消防监督检查职责，防火安全委员会办公室统筹协调作用发挥不明显、未能有效推动落实行业监管和专项监管职责，检查效果打折扣。各级消防部门要切实履行消防监督管理职责，充分运用综合监管方法手段，坚持问题导向、精准治理、高效监管，切实提高消防监管质效。    （五）初期应急处置能力不足。最早发现事故和最早应对处置至关重要，但一些单位底线思维不够，应急预案针对性不强，安全教育培训、应急演练流于形式，以致大量从业人员安全素养不高，面对突发情况往往手忙脚乱、不知所措，容易错失最佳处置时机，导致事故后果扩大。这次事故中，自流平地面和净化工程作业人员均为临时雇佣人员，未经任何施工交底和安全教育培训直接上岗，违规交叉作业导致发生火灾，之后作业人员均未第一时间报警，仅有1名作业人员开展了灭火扑救，但也未能扑灭全部火点。医院值班人员、管理人员和医护人员，在发现火情后均未第一时间报警，医院未有效组织初期火灾扑救和人员疏散，仅个别医护人员自行组织现场人员疏散。同时，这次事故也暴露出一些政府部门和单位存在事故信息报送特别是伤亡人员信息报送不及时不规范等问题。各地区、各部门、各单位必须引以为戒，加强应急预案制修订，强化安全教育培训，定期组织开展应急演练，提高应急处置能力。六、事故整改和防范措施建议（一）切实扛起防范化解重大风险政治责任。各级领导干部要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，不折不扣落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，站在全面推进中国式现代化的高度，立足从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，强化风险意识和底线思维，牢固树立安全发展理念，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。各地区、各部门、各单位要切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，进一步压紧压实企业主体责任、部门监管责任、地方领导责任，深刻汲取事故教训，建立安全风险防范长效机制，坚决守牢安全红线底线。各地区、各部门、各单位要深刻反思近年来重特大事故教训，深入落实防范事故的各项措施，以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实安全生产和消防安全工作，统筹好发展和安全两件大事，以实际行动和实际效果坚定拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，持续推进安全生产形势稳定向好。    （二）着力补齐医疗卫生机构安全管理短板。各级卫生健康部门要加强医疗卫生行业安全管理，督促各类医疗卫生机构严格执行安全生产和消防安全管理规定，落实安全生产和消防安全责任制，加强安全风险分级管控和隐患排查治理，组织开展医疗卫生机构安全生产和消防安全专项排查整治。严格医疗卫生机构登记校验、行政审批等，坚决杜绝违规审批许可现象，组织开展医疗卫生机构依法执业情况核查，严查不如实申报情况、超许可范围执业、违规开展医养结合服务等行为。深刻汲取事故教训，督促医疗卫生机构统筹考虑院感防治和病患应急疏散转移，尤其要针对长期行动不便和失能患者科学合理分布病区，将集中收治病房和医疗用房设置在较低楼层等便于疏散转移区域。指导各类医疗卫生机构制定专项灭火预案和应急疏散预案，按照标准规定设置避难间，配备轮椅、担架等疏散辅助设备，病房内实现一键报警功能并配备简易呼吸面罩，提高初期火灾扑救处置和应急疏散能力。    （三）坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞。各级住房城乡建设部门要加大资质审批后动态监管力度，组织开展建筑业企业许可条件保持情况专项排查，及时发现并严厉查处擅自降低许可条件的行为；严格建设工程施工许可管理，加强全口径建设工程施工安全监管，严查不办理施工许可等法定建设手续、违法承接工程、转包挂靠、违法分包、违法违规施工、冒险作业等行为；加强施工现场特别是施工动火作业安全管理，督促有关单位严格落实建设工程安全主体责任，及时发现并消除事故隐患。北京市要尽快修改完善《限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》，切实加强限额以下小型工程施工安全管理。各地区要抓紧修订完善禁止使用建筑材料目录，对施工现场使用的含有挥发性有机化合物涂料等产品实施目录清单管理。城乡规划等部门要加大对违法建设的巡查和处置力度，对新增违建实行“零容忍”，坚决遏制增量，有序化解存量。（四）全面织牢织密消防安全风险防控网。各地区要按照“三管三必须”要求，进一步压实行业部门消防安全管理责任，推行行业消防安全标准化管理；对职能交叉和新业态新风险，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则及时明确监管责任。推动街道乡镇建设应急站、消防所，发挥公安派出所、社区、网格等群防群治力量，切实加强对小场所小单位的消防安全管理。分领域分场所建立健全火灾风险分级管控和隐患排查双重预防体系，深入推行单位风险隐患自知、自查、自改和公示承诺机制，严格督促落实消防安全主体责任。修订完善消防安全重点单位界定标准，依法督促单位主动对照标准进行申报，规范重点单位备案流程。各级消防部门要严格履行消防监督管理职责，推动公共消防安全治理模式向事前预防转型，紧盯医院、养老院、大型商业综合体等高风险场所和群租房、“三合一”、经营性自建房等低设防区域，实行分级分类差异化监管，做到精准研判、精准执法、精准治理，坚决整治消防设施瘫痪、占用堵塞疏散通道、安全出口锁闭等突出隐患问题，坚决查处违规动火作业等违法行为，强化消防技术服务机构消防设施检测结果在消防安全检查工作中的运用，切实提升消防监督检查质效。    （五）加快提升基层一线应急处置能力和水平。各地区要进一步强化对各类企事业单位应急预案、演练、培训等应急准备的组织指导、监督检查，着力解决应急预案流于形式、应急演练走过场、应急培训不专业等突出问题，着力解决涉及人员密集和高风险场所的各类企事业单位初期应急处置、组织疏散逃生、自救互救等应急能力不足问题。加强基层一线作业人员安全教育和应急培训，深入开展实操实训应急演练，确保熟悉作业场所现场处置方案。北京市要加快安全生产和消防教育培训服务平台建设进度，面向全社会提供随时随地进行线上安全知识技能培训学习的条件，提升早发现、早报告、早预警、早处置能力。加强应急文化建设，强化应急科普宣传，积极开展火灾案例警示教育和应急知识宣传，切实增强社会公众安全意识，做到人人讲安全、个个会应急。    国务院事故调查组2023年10月