叶城县喀什昆仑源矿业有限公司“8·6”物体打击伤亡事故调查报告docx

叶城县喀什昆仑源矿业有限公司“8·6”物体打击伤亡事故调查报告           2021年8月6日12时40分许，叶城县昆仑源矿业有限公司发生物体打击事故，造成1人死亡1人受伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》及国家有关法律法规的规定，叶城县人民政府组织成立了由叶城县应急管理局、县公安局、县自然资源局、县纪委监委、县总工会、县人社局等有关部门组成的叶城县喀什昆仑源矿业有限公司“8·6”物体打击伤亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，事故调查组邀请县人民检察院派员参加。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。    一、事故单位基本情况（一）叶城县喀什昆仑源矿业有限公司该公司成立于2015年12月10日，法定代表人：陶某某。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：贰佰万人民币；经营范围：玉石开采、玉石加工、销售；矿产品、建材及化工产品（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司住所：新疆喀什地区叶城县文化西路4号金鑫小区3区3段1单元7号房。营业期限：2010年04月21日至2030年04月20日。采矿许可证：G653100201303713******2，有效期:2020年8月3日至2021年8月3日。叶城县喀什昆仑源矿业有限公司项目项目位于叶城县乌夏巴什镇六村二牧场玉石矿，由新疆乾盛矿业有限公司联营开采；资金来源：新疆乾盛矿业有限公司自筹；五十万元（50万元）。2021年8月6日，叶城县自然资源局下发责令停止违法行为通知书（叶自然资停〔2021〕105号，该公司在采矿许可证已过期的情况下仍在乌夏巴什镇6村范围实施采矿行为，经核查叶城县喀什昆仑源矿业有限公司叶城县乌夏巴什镇六村二牧场玉石矿取得采矿证后，未向安全生产许可部门提出办理安全生产许可证申请。         二、事故发生经过     2021年8月5日上午8时许，喀什昆仑源矿业有限公司8名采矿工人吴某某、陈某某（工地负责人）、米某某、陈某某、黄某、丁某某、袁某、陈某在清理废石中，作业面石头塌下来，然后压住吴某某和陈某某，吴某某经送人民医院抢救无效，于2021年8月5日21点59分死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二章第九条规定，该起事故属于企业迟报行为。三、事故报告处置救援及伤亡情况  （一）报告及救援情况。  2021年8月6日11时49分左右，叶城县应急管理局接叶城县公安局指挥中心报警称，喀什昆仑源矿业有限公司发生一起一人受伤一人死亡事故，接到报告后立即安排应急管理局安全生产基础科负责人方仲银和县自然资源局进行对接，经核实位于叶城县乌夏巴什镇6村辖区内一家玉石矿，事故发生后，喀什昆仑源矿业有限公司矿山负责人安排装载机把伤者往城上送，同时拨打120，在河道口将吴某某、陈某某送到县人民医院120急救车，经抢救吴某某于2021年8月5日21点59分无效死亡。     （二）事故损失及善后处理情况1、本次事故死亡人姓名：吴某某，男，汉族，1967年1月5日生，年龄54岁，住址：重庆市潼南区人。2、伤者姓名：陈某某，男，汉族，1972年6月出生，年龄52岁，住址：重庆市潼南区人。3、事故损失情况：直接经济损失约110万左右。4、善后处理情况：事故发生后，县人民政府成立事故善后处理小组开展慰问、安置、赔付等工作。经双方协商达成协议，邹某某内部承包挂靠公司乙方负责人赔付死者善后金额110万元，善后款已赔付完毕。伤者陈某某经叶城县人民医院治疗与2021年8月26日出院，目前伤者在家康复中，家属及伤者情绪稳定，医疗费用双方正在协调解决中。四、事故现场勘验及技术分析情况    2021年8月6日20时35分至22时33分，叶城县公安局刑侦大队技术人员对现场进行了勘验。 本次事故发生地为叶城县喀什昆仑源矿业有限公司矿区内，乌夏巴什镇南约110公里处，2021年8月5日11点40分左右，在叶城县二牧场玉石矿进行采矿清理废石中，作业面石头塌下来，然后压住吴某某和陈某某，当时发现吴某某头上失血，在场人员将伤者抬上装载机送往医院进行抢救。现场技术分析：喀什昆仑源矿业有限公司位于叶城县乌夏巴什镇6村二牧场辖区内东南侧90公里处。叶城县乌夏巴什镇6村二牧场玉石矿为中心：北侧为叶城县乌夏巴什镇6村山脉，东侧为叶城县乌夏巴什镇6村二牧场玉石矿石子路、水渠、山脉，南侧，西侧均为叶城县乌夏巴什镇6村山脉。其中叶城县乌夏巴什镇6村二牧场玉石矿即为案发中心。案发中心玉石矿距地面高度3M处的2*1.30MM面积的石头塌方。其中玉石矿塌方地点即为案发中心现场，中心现场地面有塌方的石头和两个红色的安全帽（已拍照提取）。案发中心现场提取带红色的可疑斑迹的石头（照相固定实物提取）。尸体信息详看《法医学尸体检查报告书》。现场内未见其他异常情况，现场制作笔录一份，现场图一张，照片卷一套。    五、事故原因和性质      （一）直接原因  吴某某在从事矿山作业时，未正确佩戴和使用劳动防护用品，未排查作业面安全隐患，未按规定穿戴耐磨性劳保服、帆布手套、防护眼镜、防尘口罩、防砸防刺劳保鞋进行作业。 （二）间接原因 叶城县喀什昆仑源矿业有限公司、新疆乾盛矿业公司、富平县广扩建筑劳务有限公司安全生产主体责任不落实，未配备专职安全管理人员，未严格对作业人员进行安全教育和培训，未严格督促作业人员遵守劳动纪律和安全操作规程，在作业时未进行有效的安全防护；富平县广扩建筑劳务有限公司未制止作业人员冒险作业，未开展安全隐患排查治理工作，未开展安全生产应急演练工作。（三）事故性质 经调查认定，该事故是生产安全责任事故。六、对事故责任单位和责任人员的处理建议     （一）对责任单位的处理建议           1、叶城县喀什昆仑源矿业有限公司在采矿许可证逾期仍在开采，建议由叶城县自然资源局另案处理。2、叶城县喀什昆仑源矿业有限公司，未办理安全生产许可证，在矿山作业时，未按照规定落实矿山开采防护措施；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；在危险作业时未安排专门的人员进行安全管理，建议由叶城县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第1款的规定给予45万元行政处罚。  （二）对企业人相关责任人员的处理建议1、吴某某，生前系富平县广扩建筑劳务有限公司作业人员，安全意识淡薄，违反安全操作规程，在从事矿山作业时未正确使用安全防护用品，负本次事故的直接责任。鉴于已经死亡，建议不予追究其相关责任。2、陶某某，叶城县喀什昆仑源矿业有限公司法人。未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程和生产安全事故应急救援预案，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未严格实施和督促对作业人员进行安全教育和培训，未认真检查安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故，负本次事故的主要领导责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第六章、第九十条、第九十二条、第九十五条，第一百零六条、第一百一十一条规定，负本次事故的主体管理责任，因涉嫌刑事犯罪，建议公安机关依法追究其刑事责任。    3、王某某，新疆乾盛矿业公司合同签订人（无公司管理任命书）。公司法人：蒲某（无法提供个人及公司信息）将生产经营项目、场所、设备发包不具备安全生产条件或者相应资质单位和个人的，导致发生生产安全给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔赏责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第六章、第一百、第一百零六条，第一百一十一条规定，造成一人死亡一人受伤生产安全事故，负本次事故的直接责任，因涉嫌刑事犯罪，建议公安机关依法追究王小平其刑事责任。4、邹某某，内部承包挂靠公司乙方负责人，未对作业人员进行安全教育和培训，在施工过程中未到现场监督检查，在不具备安全作业条件时未制止矿山人员冒险作业，对作业人员未正确使用安全防护用品行为未及时制止，未给员工提供符合国家标准劳动防护用品（安全帽、工作服应急管理局已做鉴定），依据《中华人民共和国安全生产法》第六章、第九十二、第九十三条、第九十四，第一百零六条，第一百一十一条规定，负本次事故的直接管理责任，因涉嫌刑事犯罪，建议公安机关依法追究其刑事责任。    5、谢某某，富平县广扩建筑劳务有限公司法人，未依法取得非煤矿山和相应等级的施工资质并在其职责范围内承包工程，负本次事故的管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第六章，第一百条，第一百一十一条规定，《非煤矿山外包安全管理暂行办法》第三章，第十九条规定，因涉嫌刑事犯罪，建议公安机关依法追究其刑事责任。6、丁某某，邹某某挂靠富平县广扩建筑劳务有限公司矿山开采现场安全管理人员，未进行现场安全排查治理，未履行安全生产管理人员职责，建议由叶城县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第六章，第九十四条规定对丁永发行政处罚12000元。 7、陈某某，新疆乾盛矿业公司管理人员，未对乙方生产过程中进行监督检查，员工冒险作业未及时制止，导致事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》第二章第二十二条1、2、3、4、5、6、7款，第六章第九十三条规定，负本次事故的直接管理责任，建议公安机关依法追究其刑事责任。       （三）问责处理人员建议相关单位责任人，建议由叶城县纪委监委进行处理。七、事故防范措施建议 （一）加强施工现场安全管理。叶城县喀什昆仑源矿业有限公司要深刻吸取本次生产安全事故教训，严格落实企业主体责任。主要负责人要依法对本单位的安全生产工作全面负起责任，认真执行国家的安全生产法律、法规、规范、行业标准，严格落实矿山开采的相关管理规定，尤其是要建立和完善好危险作业工种和工序的安全管理，做好对特种作业人员的安全教育培训。要在危险部位和危险作业点设置现场安全管理人员，特别是要做好重大危险部位的安全防护设施的落实，严格安全生产过程风险管控，落实安全隐患排查治理的相关规定，严格督促作业人员遵守劳动纪律、遵守安全操作规程，及时制止人的不安全行为、物的不安全状态，消除安全事故隐患。     （二）落实安全生产责任制。推动企业安全生产责任制的落地落实，建立健全安全生产责任体系，加强安全生产基础管理，抓建章立制，提高安全生产基础管理水平。督促企业把安全生产责任落实到班组、落实到岗位，层层落实责任，“压实”安全监管，严禁以“包”代管，严禁“虚化”安全，实现安全生产本质化，坚决防范安全生产事故的再次发生。 （三）加强行业监管。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”、“谁审批谁负责”的规定履行主管业务范围内的安全生产监管职责。切实明确相关人员及业务部门的安全生产职责并抓好落实。县自然资源局、应急管理局矿山主管部门要加大对矿山企业的执法检查力度，加大对各类习惯性的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为的监督检查，消除侥幸心理，特别把作业人员遵守劳动纪律和安全操作规程的执行情况当作一项专门的安全检查，切实消除主管业务范围内的安全生产监管盲区。                        叶城县喀什昆仑源矿业有限公司“8·6”物体                      打击伤亡事故调查组                       2021年10月15日