茂县“621”事故调查报告docx

茂县“6.21”事故调查报告          2017年6月21日10时35分，茂县富顺镇团结村四川岷江电化有限公司发生一起因围墙垮塌致3人死亡（1人当场死亡、1人重伤现场抢救无效死亡、1人重伤送医院抢救途中死亡）的较大事故。事故发生后，州委、州政府领导高度重视并作出批示，要求及时组织施救并善后，迅速查明事故原因，做好社会稳控工作，密切关注社会舆情。州级相关部门庚即赶赴事故现场指导、参与事故处置工作。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）的有关要求，州政府成立了“茂县‘6·21’事故调查组”（以下简称事故调查组）。事故调查组由州安全监管局、州公安局、州监察局、州经济和信息化委、州城乡建设住房局、州总工会等州级相关部门和茂县人民政府负责人组成，并邀请州人民检察院派员同步介入调查。因受茂县“6·24”抢险救灾和九寨沟“8·8”地震抗震救灾的影响，事故调查组8月30日向州人民政府提请延长事故调查期限的请示，报经同意后，事故调查组按要求在规定时间内完成了事故调查工作。    事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的直接原因和间接原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生时间：2017年6月21日10时35分；（二）事故地点：茂县富顺镇团结村四川岷江电化有限公司内厂门北侧53米处；（三）事故经过：2017年6月21日10时35分，四川岷江电化有限公司临时工杨兴双、桂四林、杨桂明3人因在厂内未找到临时工作，返回往厂区大门走去，途中无视禁行警示标志，跨越排水沟和隔离铁丝网，违规进入绿化带一直沿厂区内的围墙边行走。当违规行至69米处时，恰遇一辆载货重型货车（车牌为川U62915）与3人同向，从他们右侧身后沿厂区道路向厂区大门行驶并驶出大门。此时，厂区围墙突然发生垮塌，将3人埋压，造成杨桂明当场死亡，桂四林经现场抢救无效死亡，杨兴双在送往医院抢救途中死亡。二、事故调查情况    （一）现场勘察经现场勘察，事发现场围墙（长82.4米，墙体厚0.24米，基础深0.6米，墙体高1.8米）垮塌缺口长27米；围墙距厂区道路4.95米（即：排水沟宽0.55米，绿化带宽4.4米）；绿化带外围有两根呈东西走向隔离铁丝网；厂内道路宽8.2米。（二）围墙质量调查经调查，该围墙建于2016年9月，长82.4米，墙体厚0.24米，高1.8米，每隔4米设置一根0.38米×0.38米的抗风柱，基础为0.6米厚浆切片石。根据上述测量数据测算和现场查看，茂县城乡规划建设和住房保障局作出了“该围墙建设参数符合《西南地区建筑标准设计通用图》相关要求，质量合格”的结论。（三）气象情况调查经气象部门提供资料显示：2017年6月1日至6月21日，茂县土门乡总降水量106.6毫米，比2016年同期的总降水量50.9毫米增加55.7毫米，增长幅度为109%。三、事故原因、类别、等级及性质    （一）直接原因:死者杨兴双、桂四林、杨桂明三人无视禁行警示标志，跨越排水沟和隔离铁丝网，擅自进入绿化带。（二）间接原因：一是该地区连续降雨，围墙墙体、墙基被雨水长时间浸蚀；二是重型货车经过该路段时引起路面振动。（三）事故类别：坍塌（四）事故等级：较大事故（五）事故性质：非生产经营性事故。四、事故善后处理茂县人民政府立即成立善后工作组，会同四川岷江电化有限公司及时开展死者丧葬、补偿等善后工作，并与死者家属达成协议，死者家属情绪稳定，对善后工作表示满意。五、事故处理建议意见该事故虽然是一起非生产经营性事故，但所造成的后果严重，社会影响较大。故建议：（一）责成四川岷江电化有限公司董事长、总经理顾明聪，党支部书记、副总经理黄钧向行业主管部门茂县经济商务信息局作出深刻的书面检查。    （二）四川岷江电化有限公司要严格按公司相关规定对公司董事长、总经理顾明聪，党支部书记、副总经理黄钧，副总经理黄泽平（原任公司安全助理），总经理助理陈守华，安全环保部经理谢雨航等相关人员进行处理，处理结果报茂县安办和经济商务信息局备案。（三）责成行业主管部门茂县经济商务信息局和茂县富顺镇党委、政府向茂县县委、县政府作出深刻的书面检查。六、整改措施及要求（一）四川岷江电化有限公司要对厂区已建围墙全面进行加固，今后新修围墙要适当增加基础深度、宽度和抗风柱的密度，同时要切实做好围墙两边的排水设施，增强围墙安全稳定性。（二）四川岷江电化有限公司生产用堆料场要符合《阿坝州建设工程弃渣场安全管理办法》有关设计、建设和安全管理的规定，确保堆料场与围墙之间要有足够的安全距离，确保堆料场排水系统满足安全需求。（三）四川岷江电化有限公司要对围墙等危险区域增设警示标识标牌和加固安防设施，做到封闭式管理。要切实加强对围墙等建筑物的安全巡查和动态监控工作，及时排除隐患和险情。    （四）四川岷江电化有限公司要切实加强隐患排查治理，建立《安全隐患排查清单》和《安全隐患整改清单》，规范企业内部安全生产管理台账，做到制度化、痕迹化、规范化、标准化、常态化。要切实加大对企业周边地质灾害等危险因素的研判和巡查防范，提升企业安全防控能力和水平。（五）四川岷江电化有限公司要深刻吸取事故教训，进一步落实好企业安全生产主体责任。要按行业要求提取安全生产费用，加大安全投入，并分类落到实处。要强化安全管理，把各项安全生产制度和规范规程落实到每个岗位，落实到生产一线，做到全覆盖。要深入开展安全生产宣传教育和培训工作，提高从业人员的安全意识和法制观念。（六）茂县人民政府要举一反三，进一步督促相关部门采取专项检查与日常检查，定期与不定期相结合的方式，在全县范围内所有行业（领域）进行安全隐患排查治理，保持对安全生产领域严管重罚的高压态势，确保安全生产形势稳定向好，严防类似事故发生。    （七）茂县人民政府要及时将处理和整改措施落实情况报州安办，州安办汇总后报州政府。