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齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区龙江县道林装修服务队“7·11”较大中毒和窒息事故调查报告          2022年7月11日14时40分许，龙江县道林装修服务队作业人员在位于梅里斯达斡尔族区的齐齐哈尔市东方希望农业有限公司地房子（村）育肥场污水中转池实施潜污泵提升作业过程中发生一起中毒和窒息较大事故，造成4人死亡，直接经济损失309余万元。事故发生后，省委省政府高度重视，省委书记许勤作出批示，要求举一反三，接受教训，对安全生产隐患再排查再整治，确保人民生命财产安全，确保社会大局稳定；省政府副省长沈莹作出批示，要求立即采取措施，切实维护全省稳定大局。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，2022年7月12日，齐齐哈尔市人民政府成立了由副市长任组长，市应急局、公安局、农业农村局、总工会以及梅里斯达斡尔族区人民政府组成的梅里斯达斡尔族区龙江县道林装修服务队“7·11”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市人民检察院参加，市纪委监委介入调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，确定事故责任和性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：    一、基本情况（一）涉事企业情况1.龙江县道林装修服务队（以下简称龙江道林服务队），成立于2020年7月13日，经营者：李某某，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营场所：黑龙江省齐齐哈尔市龙江县黑岗乡黑岗村。统一社会信用代码92230221MA1C640A5F，经营范围：提供室内装饰装修服务。2.黑龙江鹏宏建工集团有限公司（以下简称鹏宏建工公司），成立于2020年6月12日，法定代表人：何某某，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：壹仟壹佰壹拾柒万元整，企业住所：黑龙江省大庆高新区创业新街21号宝利丰大厦商业性质写字间1341号。统一社会信用代码：91230607MA1C4R6W5U。经营范围：建筑工程；公路工程；水利水电工程等。鹏宏建工公司指定公司员工田某某负责地房子场管网技改施工项目后期维护管理工作。3.齐齐哈尔东方希望农业有限公司（以下简称东方希望公司），成立于2017年9月6日，法定代表人：刘某某，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：壹亿贰仟万圆整，企业住所：梅里斯达斡尔族区卧牛吐达斡尔族镇岗子满族村。统一社会信用代码：91230208MA19LPKB7R。经营范围：谷物、豆类、玉米种植、收购及销售；猪的饲养等。    东方希望公司为上海东方希望畜牧有限公司投资的全资子公司，目前在齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区已建设完成5个生猪养殖场和1个年产40万吨的饲料加工厂。梅里斯达斡尔族区地房子（村）育肥场是东方希望公司5个建成生猪养殖场区之一，于2019年开始建设，2020年5月投入使用，2021年5月停产，2021年9月开始技术改造工程施工。地房子（村）育肥场主管(项目负责人)杨某国负责育肥场全面工作。（二）涉事企业资质情况1.鹏宏建工公司，具有《建筑业企业资质证书》，发证日期：2021年7月15日，证书编号：D323252294，资质类别及等级：钢结构工程专业承包三级、市政公用工程施工总承包三级、建筑工程施工总承包三级，有效期至2025年11月6日，许可机关：大庆市住房和城乡建设局；《安全生产许可证》，证书编号：（黑）JZ安许证字[2021]000202，许可范围：建筑施工，有效期：2024年1月28日。法定代表人何某某，于2022年3月4日取得《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》，证书编号：黑建安A（2022）0000649，有效期：2025年3月4日。2.东方希望公司，具有《动物防疫条件合格证》，发证日期:2021年3月4日，证书编号:（齐梅）动防合字第20200062号，代码编号:23020810200002。（三）涉事项目基本情况        1.地房子场管网技改施工项目    发包（建设）单位：东方希望公司；    承包（施工）单位：鹏宏建工公司；    签订时间：2021年9月14日；    项目地点：地房子育肥场；    工程内容：中转池；新增单体（强排）；新增单体（重力排）；新增单体化粪池；原生产区强排、重力排改造，原生产区重新布局（强排、重力排、化粪池、检查井、方形污水检查井）施工；    计划工期：2021年9月16日至2021年11月11日。    2.地房子场粪沟清理项目    发包单位：东方希望公司；    承包单位：龙江道林服务队；    签订时间：2022年7月1日；    项目地点：地房子育肥场；    承包任务：东方希望公司地房子育肥场的10栋猪舍（60个猪舍单元）粪沟清理、薄膜管拆除等；             承包期限：合同生效后60个工作日清理完成。        事故发生时，地房子场管网技改施工项目尚有部分收尾工作未完成，由鹏宏建工公司派驻人员田某某负责项目的善后和维护工作；龙江道林服务队进行地房子场粪沟清理作业。两个生产经营单位同时在地房子育肥场开展不同作业活动。（四）事故相关设施管理维护情况1.事故设施相关情况事故中转池是地房子育肥场场区西侧墙外中段的地下建筑，池长8.2米、宽8.2米、深3.7米，池内粪水混合物深约2米。池顶分别设有潜污泵作业孔、搅拌机工作口、格栅渠观察孔、进水阀门井口各1个。其主要功能是汇集猪舍污水，加压后提升至污水处理集中池，处理后的污水用作还田。中转池池顶平面布置如下图。                                                                                         事故发生在潜污泵井孔，孔长1米、宽0.75米，沿孔内壁分别设有通向底部的金属爬梯和固定2台潜污泵的4根钢管轨道，潜污泵沿轨道降至底部时，直接与出水管道阀门耦合连接。临近潜污泵作业孔设有1台检修潜污泵专用起重装置。潜污泵作业孔盖板上涂有“有限空间、未经许可、禁止入内”的警示标志；在地面配电箱门上贴有《有限空间作业安全告知》。如图：         2.事故设施的管理情况事故中转池属于地房子场管网技改施工项目内容，事故发生时尚未验收，其维修管理由鹏宏建工公司负责。鹏宏建工公司在维修管理期间未对该池建立相应的管理制度，未建立相应工作的操作规程。龙江道林服务队在使用事故中转池进行粪污清理作业前,未向东方希望公司进行告知；鹏宏建工公司派驻人员田某某在得知龙江道路林服务队欲使用事故中转池时未进行阻止。    （五）粪沟清理作业流程粪污通过漏粪口经管道排放至涉事中转池，经潜污泵加压后排放至污水处理集中池。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2022年7月11日，龙江道林服务队进入东方希望公司地房子场猪舍作业过程中，发现中转池流通不畅，潜污泵发生故障影响其清理作业进度。当日14时许，龙江道林服务队褚某财等4名作业人员在事故中转池与鹏宏建工公司派驻负责人田某某协商，希望将池内两个潜污泵同时修好以便于猪舍清理作业。田某某告知褚某财等人要把池中那个坏的潜污泵取出比较困难（需要在水下进行吊钩固定），龙江道林服务队的作业人员梁某表示曾经下池换过吊钩，可以把故障泵提上来。14时30分许田某某离开中转池后，龙江道林服务队作业人员褚某财、苏某某、梁某、褚某乐四人开始提升潜污泵作业。梁某首先穿水叉裤从潜污泵作业孔踩踏金属爬梯进入池内，在其接近水面的瞬间，突然昏厥坠入池内污水中。褚某财见状立即进入池内救援，同样昏厥坠入污水中。苏某某、褚某乐先后试探性进入池内救援，在感到身体不适后均迅速攀爬至池外，随后苏某某离开中转池寻找其他人员求援。作业人员王某闻讯赶到中转池尝试入池救援，在救援未果的情况下返回池外。后续赶来的作业人员褚某有和龙江道林服务队经营者李某某先后进入池内，均昏厥后坠入污水之中。             （事故现场航拍图）（二）事故救援情况事故发生后，现场作业人员褚某乐爬出池外立即拨打了“110”“119”和“120”救援电话，在等待救援期间，东方希望公司地房子育肥场安全管理人员姚某某携带一套正压式空气呼吸器赶到现场，苏某某佩戴好呼吸器进入池内，在作业人员王某有的配合下将褚某财从池内救出并立即送往医院，途中遇120救护人员，经检查已无生命体征。    梅里斯消防救援大队于7月11日14时52分接警，接警后立即出动3辆消防车、16名消防救援人员赶赴现场处置，途中向齐齐哈尔市消防救援支队指挥中心汇报情况，并通知区应急、公安、医疗等部门到场协同处置。15时35分梅里斯达斡尔族区消防、公安、医护人员相继赶到事故现场，消防救援队伍先后将李某某、褚某有和梁某救出，经医护人员确认，3人均无生命体征。接到事故报告后，齐齐哈尔市委、市政府高度重视，及时作出指示和布置。市委常委、副市长和分管公安、农业农村工作的副市长带领市应急、公安、农业农村等部门工作人员迅速赶赴事故现场，紧急召开现场会议安排部署具体工作，提出明确要求。会议决定由市县两级相关部门共同成立应急处置、善后处理、舆论管控、社会稳定等4个工作组，加大力度开展应急处置和善后处理工作。事故发生后，东方希望公司积极做好家属接待安抚和善后赔偿工作。7月18日分别与4名遇难者家属签订了赔偿协议书，将赔偿金一次性支付到位，遇难人员相继火化安葬，家属情绪稳定，社会舆情平稳。   经评估，齐齐哈尔市、梅里斯达斡尔族区政府及有关部门能够积极组织开展应急救援和处置工作，有效控制事态发展，未发生次生事故。三、事故原因及性质    （一）事故直接原因龙江道林服务队作业人员梁某未采取安全防范措施，违反项目管理制度进入有限空间（中转池）作业[1]，导致吸入硫化氢气体中毒后坠入污水中死亡。作业人员褚某财、褚某有和经营者李某某未采取有效防护措施盲目施救[2]，中毒后坠池死亡，是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1.龙江道林服务队，地房子场粪沟清理项目的承包单位。其作业人员安全意识差，安全素质低，未接受必要的安全生产教育和培训[3]，不具备有限空间作业安全生产常识和技能，不能有效识别作业场所存在的危险危害因素[4]；安全管理制度不健全，未制定有限空间作业方案，作业现场未配备符合国家标准或行业标准的安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备[5]；未告知发包单位（东方希望公司）而从事跨区域生产作业[6]，事故发生后应急处置失当导致事故扩大。        2.鹏宏建工公司，地房子场管网技改施工项目的承包（施工）单位。忽视安全生产工作，对在建工程放松安全管理，未将涉事中转池作为有限空间进行管理[7]；现场负责人员不具备所从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力[8]，放任不具备安全生产条件的作业队伍进行本公司应完成的潜污泵提取作业。    3.东方希望公司，地房子场管网技改施工项目的建设单位、地房子场粪沟清理项目的发包单位。未对外来施工和作业单位履行安全生产管理职责。组织两个生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施；未对两个承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理[9]；未向承包单位从业人员正确告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施[10]；发现龙江道林服务队未履行有限空间作业审批制度等违规行为未及时制止和整改；未及时发现和消除龙江道林服务队和鹏宏建工公司作业人员在涉事中转池的违规冒险作业行为[11]。        4.梅里斯达斡尔族区农业农村局（以下简称梅里斯区农业农村局），作为梅里斯达斡尔族区畜牧行业行政主管部门，落实《中华人民共和国安全生产法》和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”规定不到位，落实上级行业安全生产检查工作不及时、不到位；在地房子育肥场停产技改期间，未发现东方希望公司未正确履行项目发包（建设）单位责任、对项目承包单位的安全生产工作未统一协调管理、日常检查承包单位安全工作未建立隐患台账督促整改等问题。5.卧牛吐达斡尔族镇政府（以下简称卧牛吐镇政府），作为属地乡镇人民政府，履行《中华人民共和国安全生产法》《黑龙江省安全生产条例》规定的对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查的职责不到位。虽组织开展过对东方希望公司地房子育肥场的安全检查，但未发现东方希望公司履行项目发包（建设）单位责任不到位、对项目承包单位的安全生产工作未统一协调管理、日常检查承包单位安全工作未建立隐患台账督促整改等问题。    （三）事故性质经调查组认定，梅里斯达斡尔族区龙江道林服务队“7·11”事故是一起由于违章作业、盲目施救导致的较大生产安全责任事故。事故类别：中毒和窒息。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议追究刑事责任人员田某某等人依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（二）建议移交纪检监察机关追责问责人员孟某某等5人对事故发生负有管理责任，建议纪检监察机关对其追责问责。（三）对事故企业人员的处理建议何某某等3人对事故发生负有管理责任，建议由相关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第九十六条规定，处上一年年收入60%或35%的罚款。（四）对有关企业的处理建议1.龙江道林服务队，未履行安全生产主体责任，未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未对从业人员进行安全生产教育和事故应急处理措施培训，未按照协议落实发包单位制定的有限空间作业管理制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款[12]和《地房子粪沟清理项目合同》粪沟清理技术[13]要求之规定，鉴于其经营者在事故中死亡，建议免予该单位行政处罚。    2.鹏宏建工公司，未履行安全生产主体责任，未落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未明确地房子场管网技改施工项目专职或者兼职安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证项目管理人员具备必要的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条第二款、第二十八条第一款[14]之规定，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条给予行政处罚105万元。3.东方希望公司，未正确建立全员安全生产责任制，未督促外来从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向外来从业人员告知作业场所存在的危险因素以及事故应急措施，未对外来施工和作业单位的安全生产工作统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十四条、第四十九条第二款[15]之规定，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条给予行政处罚105万元。    （五）其他处理建议建议梅里斯达斡尔族区人民政府分别对梅里斯区农业农村局、卧牛吐镇政府进行约谈，取消其本年度安全生产工作评优资格。建议梅里斯达斡尔族区人民政府向齐齐哈尔市人民政府作出书面检查。五、事故防范和整改措施建议（一）事故各相关生产经营单位（鹏宏建工公司、东方希望公司）要严格按照《中华人民共和国安全生产法》和农业农村、工程建设等行业领域安全生产法律法规、部门规章的有关规定合法经营、守法经营，切实强化安全生产红线意识，高度重视、真正落实生产经营单位安全生产主体责任。要严格执行法律法规、国家标准、行业标准和行业行政主管部门关于安全生产工作的有关要求，建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，改善安全生产条件，提高安全生产水平。要有针对性地加强外来施工队伍安全管理，有效实施对外来施工队伍的安全教育培训和监督检查，及时发现、及时整改外来施工队伍作业过程中存在的安全问题和隐患，切实履行好对项目承包单位、外来施工队伍的安全生产管理职责。要有针对性地加强全员有限空间作业等危险作业相关知识专门培训，全面开展有限空间作业等危险作业安全风险的辨识，逐项真正落实管控措施，切实提高施工作业现场安全管理水平。要有针对性的加强本单位主要负责人和安全生产管理人员、作业现场管理人员安全生产法律法规、国家标准、行业标准和行业行政主管部门安全生产工作要求的学习掌握，坚决纠正安全生产教育培训和安全生产管理工作“形式主义”的问题，切实提高各级各类管理人员、特别是前述三类人员发现问题、解决问题的能力，确保安全。    （二）市、县两级农业农村行政主管部门要深刻吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》有关规定和省市党委、政府安全生产工作要求，认真履行职责范围内的安全生产责任。要加强安全生产法律法规和专业知识学习，提高自身业务素质和能力，强化执法队伍作风转变，确保能够真正发现问题和有效解决问题。要针对事故暴露出的养殖企业安全管理工作存在的问题，强化有限空间作业安全警示教育力度，持续组织开展全市同类企业安全管理专项排查整治工作，把有限空间风险辨识、管控、培训、救援等内容作为排查整治的重点，采取有力、有效措施，真正发现一批问题，整改一批问题，切实提高行业领域安全生产管理水平，坚决杜绝类似事故重复发生。    （三）事故属地区、镇两级人民政府要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《黑龙江省安全生产条例》和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》有关规定，认真履行属地政府的安全生产监督管理职责，督促行政区域内的生产经营单位全面落实安全生产主体责任。要重点加强安全生产监管力量建设，在配齐配强区、镇两级安全生产监督管理干部队伍的基础上，全面强化安全生产监督管理人员的业务素质培训，提高他们在安全生产监督检查过程中发现问题、解决问题的能力，真正发现和整改一批安全生产隐患和问题，为地方经济发展创造良好的安全环境。                    2023年8月18日       [1] 《齐齐哈尔农业(黑龙江)地房子场类沟清理项目》合同编号：FC23162206280001第六条第2款，乙方人员必须遵守国家法律、法规和甲方公司的各项规章制度，按照本合同及其附件的相关规定，安全文明工作，并设置安全管理专员，负责对乙方人员进行安全教育、安全管理，甲方有权对乙方的安全工作进行检查。《地房子粪沟清理项目合同》粪沟清理技术第一条第1项，人员进人猪舍施工前，猪舍风机提前开启进行通风，滑帘板及猪舍单元门全部打开通风，另需要开有限空间作业票，未经许可不允许进入施工，施工人员及项目管理人员需进行签字。[2] 东方希望公司《有限空间作业安全管理制度》5管理要求：5.6进入有限空间的综合安全技术措施⑩出现有人中毒、窒息的紧急情况，必须立即报告，抢救人员必须佩戴防护器具进入有限空间，同时至少有一人在外部做联络、报告工作。[3] 东方希望公司《有限空间作业安全管理制度》5.2从事有限空间作业的人员要求：所有从事有限空间作业的员工及合同方，必须得到培训，凡是不了解本程序的员工及合同方，禁止从事有限空间作业。[4] 《齐齐哈尔农业(黑龙江)地房子场类沟清理项目》合同编号：FC23162206280001第六条第3款，乙方人员的管理由乙方自行负责，并严格按照相关规定及甲方的要求，对其所雇员工进行安全、技术培训；制定并落实好各级岗位责任制。[5] 《齐齐哈尔农业(黑龙江)地房子场类沟清理项目》合同编号：FC23162206280001第六条第7款，乙方应当根据岗位特点为作业人员配备完善的劳动防护用品。[6] 《齐齐哈尔农业(黑龙江)地房子场类沟清理项目》合同编号：FC23162206280001第七条第1款，甲方负责甲、乙双方和其他单位的协调工作。[7] 东方希望公司《有限空间作业安全管理制度》2适用范围：齐齐哈尔东方希望农业有限公司各项目、合同方、承运商、供应商和来访者；5管理要求5.1有限空间包括人员进入或探入库、仓、池、沟、槽、坑、机器设备内部、罐、管道等封闭、半封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质集聚或者氧含量不足或突发意外不易逃生的空间设施及场所。[8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款，生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。[9]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。[10]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款，生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。[11]东方希望公司《承包商及劳务用工人员安全管理制度》5.7安全管理办公室、属地部门要求施工单位明确现场安全负责人及安全员，并对施工现场定期组织安全检查，对发现的施工安全隐患要及时书面或通过电话、微信等方式通知施工单位进行整改，有重大险情时，立即采取停工整改措施；消除险情，经项目负责人确认后，方可恢复施工。若存在同一作业区区域内的多个相关方的交叉作业，甲方应统一协调并指定明确的责任人管理。[12]  《中华人民共和国安全生产法》 第四条第一款，生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产；第二十八条第一款，生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。[13] 《地房子粪沟清理项目合同》粪沟清理技术第一条 ①人员进人猪舍施工前，猪舍风机提前开启进行通风，滑帘板及猪舍单元门全部打开通风，另需要开有限空间作业票，未经许可不允许进入施工，施工人员及项目管理人员需进行签字。②人员施工中，带好防护面具，手套，护目镜等防护用品，同时现场监护人全程监护，保证人员安全。[14] 同12[15] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条　生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。第四十四条　生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。第四十九条第二款　生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。