新疆中泰集团工程有限公司“4·6”高处坠落事故调查报告docx

新疆中泰集团工程有限公司“4·6”高处坠落事故调查报告                2023年4月6日12时50分许，新疆中泰集团工程有限公司作业人员在新疆康义化学股份有限公司水合肼在建项目次氯酸钠罐内开展除锈作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经阜康市人民政府批准，2023年4月8日，成立了由分管副市长为组长，产业园管委会、公安局、商务工信局、住建局、应急管理局、总工会、人社局等相关单位组成的“4·6”高处坠落事故调查组，并邀请纪委监委、检察院、司法局参加此次事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故相关单位概况    1.建设单位：新疆康义化学股份有限公司（以下简称康义化学公司）。统一社会信用代码：916523****4EXE；注册资金：3226.59万元；公司类型：其他股份有限公司(非上市)；法定代表人：迟某某；注册地址：新疆昌吉回族自治州阜康市准噶尔路3188号中泰化学办公楼三楼；经营范围：炼油、化工生产专用设备制造；新型催化材料及助剂销售；基础化学原料制造。2022年6月18日，任迟某某为董事长；2023年3月29日，上级公司新疆新仁谦实集团管理有限公司任杨某为康义化学公司总经理，于4月4日对迟某某董事长职务作出免职处理，暂任总经理助理。2.总承包单位：重庆中承基建筑工程有限公司（以下简称中承基建筑公司）。统一社会信用代码：915002****QU5N；注册资金：1200万元；公司类型：有限责任公司；法定代表人：李某；注册地址：重庆市荣昌区昌州街道棠香北街119号32幢5单元3-1；具备《建筑业企业资质证书》，证书编号：D350132079，建筑工程施工总承包叁级、石油化工工程施工总承包叁级，有效期至2023年11月26日。2022年8月10日，公司任李某某为总经理，全面负责、主持公司经营、行政和业务活动。3.分包单位：新疆中泰集团工程有限公司(以下简称中泰工程公司)。统一社会信用代码：916501****9425；注册资金：1818万；公司类型：其他有限责任公司；法定代表人：廖某某；注册地址：新疆乌鲁木齐经济技术开发区阳澄湖路39号；具备《建筑业企业资质证书》，证书编号：D365000648，防水防腐保温工程专业承包贰级，有效期至2023年12月31日。中泰工程公司下设乌昌、吐鲁番、巴州等检修分公司（非独立法人、未独立核算）,乌昌检修分公司下设阜康、华泰两个片区。2021年8月28日，公司出具了任命文件，任戴某某为乌昌检修分公司经理，丁某某为乌昌检修分公司副经理；2023年2月18日，任赵某为中泰工程公司安环部副部长，主持工作；2022年2月18日，中泰工程公司安全环保委员会下发任命文件，任周某某为乌昌检修分公司阜康片区安全员。    4.监理单位：新疆化工设计研究院有限责任公司（以下简称新疆化工设计院）。统一社会信用代码：916500****946W；注册资金：1818万；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：宋某某；注册地址：新疆乌鲁木齐高新区（新市区）喀什东路559号5号办公楼6-11层；具备《工程监理资质证书》，证书编号：E265000851，房屋建筑工程监理乙级，有效期至2024年11月18日，市政公用工程监理丙级，有效期至2024年11月13日，电力工程监理乙级，有效期至2027年1月30日。2023年1月1日，新疆化工设计院出具了项目负责人任命书，任刘某某为水合肼项目及配套装置项目负责人。    5.劳务派遣单位：乌鲁木齐市聚进顺丰物业服务有限公司（聚进顺丰公司）。统一社会信用代码：916501****533K；注册资金：200万；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：蒋某某；注册地址：新疆乌鲁木齐市天山区碱泉街东泉路1226号人社厅联建公务员小区7号楼1单元1501室；由乌鲁木齐人力资源和社会保障局颁发《劳务派遣经营许可证》，编号：830000XJ20170044，有效期至2023年10月3日。吴某某为总经理兼实际控制人，全面负责公司生产经营管理工作。（二）合同签订情况1.康义化学公司与中承基建筑公司于2022年7月25日签订了《新疆康义化学股份有限公司2万吨/年水合肼及配套装置项目建设工程施工合同》（合同编号：KYHX-SHJXM-20220804），承包范围：冷冻站、危废间、罐装站、成品仓库650、成品仓库750、510罐区、520液氨罐区、530装卸车平台、制桶车间一、制桶车间二、盐堆场11个单体设施的土建、安装工程；全场道路及配套设施工程；全场地下管网工程（所有单体外2米以外管网)；全场室外管廊架土建、安装工程；雨水池、污水池、事故池工程;循环水站设备安装工程。工程总价：8000万元。双方签订了《项目施工安全协议》，明确了双方的安全职责。    2.中承基建筑公司与中泰工程公司于2023年2月9日签订了《次氯酸钠成品罐施工合同》（合同编号：1020GC2209-0226），工程名称：次氯酸钠成品罐PVC防腐内衬安装工程；工程内容：4台次氯酸钠成品罐PVC防腐内衬安装工程，刷环氧树脂；工程总价：1634096元（含税金）。《次氯酸钠成品罐施工合同》明确规定，中承基建筑公司指派李某某行使发包人职责，全面负责承接康义化学公司水合肼项目工作，中泰工程公司指派丁某某为项目经理，专门负责防腐安装工程施工工作；委派王某某为水合肼项目专职安全员。同时，双方签订了《安全生产（文明施工）协议书》，明确了双方的安全管理职责。3.康义化学公司与新疆化工设计院于2022年3月签订了《建设工程监理合同》（合同编号：GF-2012-0202），工程名称：2万吨/年水合肼及配套装置项目。监理酬金：80万元。施工监理服务期限：2022年4月1日至2022年12月31日，资料归档服务期限2023年1月1日至2023年3月31日。施工监理服务到期后，双方因监理费用未谈妥，至事故发生当日，未签订监理服务延续合同。4.中泰工程公司与聚进顺丰公司签订了《劳务派遣合同》（合同编号：1020QT2301-0005），协议期限2023年1月1日至2023年12月31日。次氯酸钠罐PVC防腐内衬安装工程施工现场共11名作业人员为聚进顺丰公司员工，由聚进顺丰公司派遣至中泰工程公司，工种为普工，包括聂某某、代某某、申某、杨某某、孙某某、买某某等人。    （三）事故工程项目概况项目名称：新疆康义化学股份有限公司2万吨/年水合肼及配套装置项目；规模：25万吨/年次氯酸钠装置2套、1万吨/年水合肼装置2套、废盐水处理装置1套、配套的公辅工程。2022年6月24日，取得阜康市发改委立项批复（备案号：阜发改投资〔2022〕136号）。2023年2月8日，阜康市住建局颁发《建筑工程施工许可证》，许可证编号：652302202302080201，合同工期：2023年3月1日至2023年10月31日。工程名称：新疆康义化学股份有限公司2万吨/年水合肼及配套装置项目（标段一），建筑工程项目：次氯酸钠320、次氯酸钠310、MVR、循环水站、水合肼合成一、水合肼合成二、控制室、质检楼、配电室。许可证编号：编号：652302202302080101，工程名称：新疆康义化学股份有限公司2万吨/年水合肼及配套装置项目（标段二），建筑工程项目：冷冻站、危废间、成品仓库/750、成品仓库/650、灌装站。    2022年2月，中承基建筑公司正式入厂施工至9月份，因疫情影响，中承基建筑公司人员离厂，完成了施工工程总进度的40%，4个次氯酸钠成品罐主体工程已建设完成。京京建设有限公司完成了对罐内保温施工，对架设的脚手架予以保留，给罐体防腐工程作业使用。2023年2月，中泰工程公司共安排16人进入康义化学公司，对4个次氯酸钠成品罐进行除锈、罐底和罐壁安装PVC防腐板、罐顶刷环氧树脂。其中，丁某某、孟某某、周某某、马某某4人为中泰工程公司员工，1人为中等职业学校实习生，聂某某等11名作业人员为聚进顺丰公司劳务派遣工。事故发生当日，1#、4#次氯酸钠罐处于停工状态，2#、3#罐内开展施工作业。2#罐罐壁PVC防腐板已安装完毕，罐顶打磨50%。当日作业内容为加固脚手架踏板、并对罐顶进行除锈，3#罐作业内容为对PVC软板焊缝进行焊接。二、事故发生经过及应急救援处置情况（一）事故发生经过2023年4月6日9点40分，13名作业人员到达次氯酸钠罐现场，班组长孟某某在因领取环氧树脂玻璃布和劳动用品，委托焊工马某某对作业人员进行安全交底。图1  事故发生时作业人员站位分布9时45分，马某某在1#、2#罐中间对在场作业人员进行了安全交底。9时50时，聂某某、代某某、申某、杨某某、孙某某、买某某、哈某某等7名作业人员进入2#次氯酸钠罐内，登上在距地面9米的脚手架踏板进行除锈作业，马某某以及其余作业人员共6人进入3#罐内开展焊接作业。12时左右，孟某某进入2#次氯酸钠罐内检查作业进度（事故发生时作业人员站位分布 见图1）。12时50分，聂某某所在脚踏板下部钢管扣件断裂脱落，人从踏板上坠落至罐底地面。当时，聂某某身上佩有安全带、安全帽、防尘口罩，侧卧，头部朝北，脚朝向东南侧，下巴和鼻梁处、胳膊肘均有刮伤。（二）事故现场处置情况    12时51分，孟某某向丁某某电话汇报事故情况，丁某某要求孟某某立即打120。挂完电话，孟某某叫停现场作业，并通知作业人员从脚手架撤下来。12时53分，孟某某拨打了120救护电话，并同驾驶员张某某用公司的工程车（车号：新AA42**）将聂某某送往市人民医院救治。12点54分，丁某某电话告知中泰工程公司安全员周某某施工现场有人坠落，要求周某某立即赶往现场查看情况。周某某到达现场后，看见聂某某已被拉走，将人孔进行封闭。13时10分，孟某某与市人民医院救护车在市客运站汇合，随即将聂某某转移至救护车上。13时17分左右，救护车辆抵达市人民医院。16时40分，聂某某经抢救无效死亡。（三）事故上报情况12时50分，康义化学公司艾某在冷冻站巡查时，看到次氯酸钠罐附近有人用担架抬人，过去询问情况，得知聂某某在罐内作业时坠落，胳膊受伤；13时左右，艾某当面向总经理杨波汇报了事故情况。13时左右，周某某当面告知中承基建筑公司王某某次氯酸钠罐那有人坠落，人已送往医院；13时21分，王某某电话告知李某某事故情况。16时24分，艾某电话告知李某某伤者情况恶化，李某某和艾某开车到市人民医院。    17时18分，艾某将事故情况上报市应急管理局。接到通知后，市公安局、产业园管委会、应急管理局立即组织人员迅速赶往现场，进行现场处置。（四）事故善后处理情况事故发生后，市人民政府高度重视，成立善后处理小组，善后工作已及时妥善处理。（五）现场勘验情况经现场勘验，2#次氯酸钠罐为碳钢材料立式罐（见图2），罐体顶部最高点约12米，罐顶封闭，顶部设有一处轴流风机，底部朝北设有唯一人孔，直径50厘米，人孔中心离地距离75厘米，管壁垂直地面高度10.65米，罐内直径11.5米，罐内搭设有脚手架（见图3），脚手架上搭设一层脚踏板，离地高度约9米，罐内脚手架水平硬板未设置平网防护措施，涉事人员安全带挂钩未挂。图2  次氯酸钠罐外部图3  2#次氯酸钠罐内施工现场三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况（一）事故伤亡人员基本情况    死者：聂某某，男，汉族，新疆阜康人，身份证号:652302****1011。（二）事故损失本起事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因中泰工程公司对施工现场使用的脚手架未设置平网防护安全措施，作业人员在2#次氯酸钠罐内开展除锈作业过程中，聂某某下方脚踏板钢管扣件断裂脱落，脚踏板侧翻，人从9米高处坠落。（二）间接原因1.中泰工程公司。未履行施工单位主体责任，未将防腐内衬施工方案上报监理单位审核；对脚手架未安装平网防护装置检查失管失察；安排未取得高处作业操作证的聂某某等人从事登高作业；未安排专人对作业现场进行监护；对聂某某等作业人员未规范使用安全带挂钩监督不严。2.中承基建筑公司。未制定对分包单位管理制度，未按照协议约定履行总包单位安全责任，对分包单位监管不到位，对分包单位安全专项检查、日常施工检查流于形式，对分包方特种作业人员未持证上岗、开展特殊作业审批不严。    3.康义化学公司。作为建设项目责任主体，未严格履行建筑工程监理制度，监理服务合同到期后未及时延续，致使水合肼项目施工现场无监理服务。4.监管缺失。经调查了解，产业园管委会未按照职责规定对园区建设工程履行监管职责，自康义化学水合肼项目施工以来，无相关人员履职记录。（三）事故性质认定经事故调查组认定，新疆中泰集团工程有限公司“4·6”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议根据事故调查情况，调查组对事故有关人员及单位的责任认定和追究提出如下建议:（一）对移送司法机关追究刑事责任人员建议1.孟某某。中泰工程公司次氯酸钠成品罐PVC防腐内衬安装工程项目班组长，对作业现场脚手架未安装平网防护装置检查不到位；在明知聂某某等人未取得高处作业特种作业操作证的情况下，安排从事登高作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其行为已涉嫌触犯刑律，建议移送司法机关依法追究刑事责任。（二）对责任单位处理建议1.中泰工程公司。未履行施工单位的安全职责，安排无证人员从事登高作业，作业前未履行高处作业票审批手续，未安排专门人员进行现场管理，作业现场脚手架未设置平网防护措施，对事故发生负有主要责任，建议由应急管理局依法给予行政处罚。    2.中承基建筑公司。作为建设工程总承包单位，对施工现场安全生产负总责，未按照《安全生产（文明施工）协议书》规定的安全职责进行履职，对分包单位开展的安全专项检查、日常施工检查流于形式，对分包方特种作业人员未持证上岗、开展特殊作业审批不严，对分包单位脚手架未设平网防护装置、作业现场未安排专人管理等事故隐患未发现，并督促分包单位及时消除隐患，同时在事故发生后，未及时上报事故情况，对事故发生负有管理责任，建议由应急管理局依法给予行政处罚。3.康义化学公司。作为建设单位，未严格履行建筑工程监理制度，监理服务合同到期后未及时进行延续，致使施工现场无监理单位，建议由市住建局依法予以处理。（三）对有关责任人员的处理建议1.戴某某。中泰工程公司乌昌分公司经理，对次氯酸钠成品罐PVC防腐内衬安装工程项目督促、检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。2.丁某某。中泰工程公司乌昌分公司副经理，次氯酸钠成品罐PVC防腐内衬安装工程项目负责人，对脚手架未安装平网防护装置、特种作业人员未持证上岗等问题督促、检查不到位并及时消除。对事故发生负有领导责任，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。    3.赵某。中泰工程公司安环部副部长，主持工作，检查本单位的安全生产状况及时排查生产安全事故隐患不到位，对作业现场未安排专门人员进行管理、脚手架未设置平网防护措施、特种作业人员未持证上岗等问题失管失察。对事故发生负有管理责任，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。4.周某某。中泰工程公司乌昌分公司阜康片区安全员，未能认真履行安全生产管理人员职责，现场隐患排查开展不到位，对作业现场未安排专人进行管理、脚手架未设置平网防护措施、特种作业人员未持证上岗等问题排查到位，并提出改进建议；未及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业行为。对事故发生负有管理责任，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。5.李某某。中承基建筑公司总经理，未正确履行总包单位负责人职责，未组织制定并实施对分包单位管理制度，对分包单位施工作业情况不明，对分包单位安全监管失管失控，对事故发生负有管理责任，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。    6.王某某。中承基建筑公司安全员，未履行安全管理人员职责，对分包单位安全生产督导检查不力，对施工单位特殊作业审批不严，未及时排查施工现场存在的事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有管理责任，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。7.迟某某。康义化学公司法定代表人，施工监理合同到期后，未及时延续，致使水合肼项目施工现场实际无监理单位，建议由市住建局依法予以处理。（四）对监管部门处理建议产业园管委会。未按照《阜康市产业园管委会职责配置、内设机构和人员编制规定》，对园区建设工程履行监管职责，对园区建设项目工程发包、质量安全管理等工作监管不到位，自康义化学水合肼项目施工以来，无相关人员检查记录，建议市纪委监委按照有关规定和程序进行处理。六、事故整改和防范措施方面（一）中泰工程公司。要深刻汲取事故教训，切实履行施工单位主体责任，建立健全并落实安全生产规章制度，进一步完善各项施工方案和措施，并严格执行；要加强特殊作业过程安全管理；落实本单位安全生产教育和培训工作，督促作业人员遵守操作规程，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象。    （二）中承基建筑公司。认真落实总承包单位对施工现场的安全职责，加强对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，强化对分包单位的安全生产管理。（三）康义化学公司。要依法履行建设单位的安全责任，严格按照法律要求开展施工建设，落实建筑工程监理制度，加强对监理、施工单位的安全管理。（四）产业园管委会。要履行属地管理责任，加强安全生产监管力量建设，协助人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责，对园区建设工程施工情况要制定检查方案，进行监督检查，确保辖区内各类项目安全监管无盲区。（五）市住建局等相关单位要以康义化学水合肼项目事故为警醒，对职责范围内的安全生产工作举一反三，切实履行建筑行业监管职责，加强对建筑工程安全监管工作，严厉打击各类违法行为，加强执法督导力度，防范建筑工程领域安全事故的发生。  “4·6”高处坠落事故调查组                        2023年5月31日