云浮市技师学院A幢教学楼装修工程“8•31”docx

云浮市技师学院A幢教学楼装修工程“8•31”一般安全事故调查报告          2020年8月31日17时30分左右，位于云城区云城街道环市西路教育园区内的云浮市技师学院，在该学院A幢教学楼5楼室内装修工程工地上发生一起墙体坍塌事故，造成一名工人当场重伤，该伤者被送到云浮市人民医院救治，至9月1日上午在医院抢救无效死亡，事故直接经济损失约人民币98.6万元。接到事故报告后，为迅速查清事故原因、分析事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，云城区人民政府迅速成立了以副区长为组长，区应急管理局局长、云城街道办主任为副组长，区府办、市公安局云城分局、区住建局、区司法局、区人社局、区总工会、区应急管理局、云城街道办、天马派出所、云城街安监所等政府和有关部门人员参加的云浮市技师学院A幢教学楼装修工程“8•31”一般安全事故调查组（以下简称“事故调查组”）,同时邀请区纪委监委和区检察院派员参加事故调查。事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改措施建议。    一、基本情况（一）装修工地概况工程名称；云浮技师学院教学楼A501、502室装修工程，工程地点：环市西路教育园区云浮技师学院内，工程业主单位：云浮技师学院，工程负责人为总务科科长朱远才；装修工程承包单位：云城区焯信装饰工程部，工程负责人为吴焯文。（二）工程概况1、2020年8月25日，吴焯文与云浮市技师学院联系承包装修工程事宜。8月26日，吴焯文在云浮市技师学院总务科科长朱远才的带领下，到了A幢教学楼五楼A501、502室查看施工工地，并听取学院方的施工要求。经商定，双方达成协议，当天签订了书面的装修工程施工合同，工程按照7000元人民币的总费用由焯信工程部承包，承包方式是包工包料（由技师学院提供现场水电），装修工程范围主要包括将教学楼A501、502室之间的间隔墙拆除及修复。合同工期为7天，拟从2020年8月28日开始施工，至2020年9月3日完成。双方在合同中约定：施工方按技术规范施工，负责施工质量、安全、施工管理等方面采取一切有利措施，防止事故的发生。若发生安全事故，施工方须积极采取有效措施应急救援，并在规定时间内及时向云浮市技师学院和政府相关部门报告，所造成的经济责任和其他责任由施工方承担。此外，技师学院和焯信工程部签订了安全生产合同，明确了双方在安全生产方面的职责。    2、签订合同后，吴焯文电话联系唐贵全，让他找工人拆墙和清运拆墙后的建筑垃圾。8月28日，吴焯文带领唐贵全到云浮市技师学院A幢教学楼五楼A501、502室查看施工工地，明确施工的要求，双方现场口头商定：按照所拆墙的平面面积计算工程量，每平方米100元人民币计算费用（墙体面积约为25平方米），建筑垃圾清运到一楼地面的费用也包括在里面，拆横梁为800元，工程完成后以现金支付方式结清工钱。3、商定好拆墙施工事宜后，唐贵全召集了唐美荣、刘路伙、彭德全和自己的妻子张素兰加入拆墙作业。8月29日上午8时许，唐贵全、张素兰、唐美荣、刘路伙、彭德全到云浮市技师学院A幢教学楼五楼501、502室开始拆墙作业，施工一个上午后由于学校要安排考试下午停工，直至8月31日继续开工。4、事故发生当天上午，吴焯文也在现场拆电线，期间他曾告诉现场工人，在教室门口上方有检查口，叫他们打开检查口查看间隔墙位置的天花板以上的墙体情况，现场工人彭德全查看了间隔墙的情况，并回复说了上面还有墙。由此可知，现场拆墙作业人员是知道天花上方还有墙的。5、吴焯文按照工程量把工钱结算给唐贵全，唐贵全根据开工的工作天数发放工人的劳务费（所有工人（包括唐贵全）每个工作日的劳务费相同）。至2020年9月2日，吴焯文结算了3600元工钱给唐贵全，唐贵全收到工钱后平均分配给每个工人。（三）事故相关单位及人员基本情况1、装修工程发包单位    云浮市技师学院，位于广东省云浮市云城区环市西路教育园区内，学院始建于1996年2月，由云浮市政府主办，市人力资源和社会保障局主管的唯一一所全日制公办技工院校。校长为覃敬文。2、云浮技师学院教学楼A501、502室装修工程承包单位云城区焯信装饰工程部（以下简称“焯信工程部”），该工程部位于云浮市云城区循常六宅村陈八住宅首层，工商注册成立于2019年11月28日，属个体工商户，经营者是吴焯文（男，身份证号码4412271965******），统一社会信用代码：92445302MA544CDP1W，主要经营范围包括承接室内装饰工程，室内水电安装服务，计算机网络系统安装服务，普通货物搬运服务，园林绿化管理服务。是云浮技师学院教学楼A501、502室装修工程总承包单位。经查，该工程部安全生产条件不足，安全生产管理制度缺失，未编制拆墙施工方案，聘请不具备拆墙安全作业基本常识的唐贵全等工人施工作业，未对施工工人进行岗前安全教育培训，未督促施工工人按照规定佩戴安全帽，对工人采取错误的墙体拆除方法的行为未及时予以制止和纠正，存在事故隐患排查不到位的行为。3、拆墙工程作业人员召集人唐贵全，男，48岁，初中学历，身份证号码：5129271972******，自然人，四川省仪陇县双胜镇白鹤村二组14号人，是事故中的拆墙作业召集人兼工人，其不具备拆墙安全作业基本知识，未经建筑施工安全生产相关培训、教育。4、出事工人    彭德全，男，57岁，身份证码5129271963******，自然人，四川省南充市仪陇县双胜镇火红村委会火红三组19号人，事故中的拆墙作业工人，其不具备拆墙安全作业基本知识，未经建筑施工安全生产相关培训、教育。（四）事故现场情况1、事故现场位于云浮市技师学院A幢教学楼5楼501、502室装修工程工地，事故发生时，现场工人正在拆除501与502室之间的间隔墙。                                                                 2、云浮市技师学院A幢教学楼整体结构为框架结构建筑，教学楼屋顶呈三角形。事故发生时，天花板以下的墙体已经被拆除，与天花板位置持平的横梁也被拆除，位于墙体中间的构造柱的混凝土也被打掉了，仅剩下该构造柱的钢筋顶着天花板以上砌至屋顶的墙体（事故发生后构造柱的钢筋已被压倒变形），天花板与墙体相连。倒塌的墙体为室内砖混结构墙体，墙体为加气加压砖单砖砌体，该墙体与已被拆除位于天花板以上的等边三角形墙体相连。3、A501和502室为面积同样大小的教室，呈长方形，总长度为11.2米、宽为8.15米，天花板离地板的高度为3.4米。所拆除的墙体的长度为7.6米，最高处为5.9米。倒塌的三角形墙体高度为2米，底长7.6米。A501和502室门口上方位置各有一个天花的检查口，该检查口的封板是可拆卸的，以方便电线线路等施工和检查。倒塌的墙体将部分天花板砸坏，位于下方的脚手架也被墙体砸坏。倒塌墙体的部分砖块砸中彭德全后跌落在地板上，彭德全倒在地上的位置有血迹，现场未见安全帽等劳动防护用品。          4、据现场工人讲述，工人在墙体拆除作业时没有佩戴安全帽。现场工人所使用的工具包括手持式冲击钻、长柄八角大铁锤、铁铲、斗车、简易提升机等。二、事故发生经过、应急救援、评估和善后处理情况（一）事故发生经过8月31日14时许，唐贵全带着张素兰、唐美荣、刘路伙、彭德全共五名工人到云浮市技师学院A501-502室进行拆墙作业。拆墙作业持续到17时10分许时，工地上天花板以下的墙已经拆完了，与天花高度位置持平的连接构造柱的横梁被拆掉了，同时他们把位于两间教室中间构造柱的混凝土也打掉了，只留下构造柱的钢筋。当时彭德全正在使用铲子清理拆下来的建筑垃圾，刘路伙在五楼阳台操作简易提升机将建筑垃圾吊到一楼，张素兰和唐美荣在一楼清理简易提升机吊下来的建筑垃圾。至17时30分许，唐贵全爬上脚手架准备去拆天花板以上的墙体，突然天花以上的墙体压垮了构造柱的钢筋支撑掉了下来，正好砸中在下方清理建筑垃圾的工人彭德全，掉下的墙体把脚手架也砸烂了，唐贵全被弹到了地面上，并受了皮外伤。当唐贵全爬起来时发现彭德全侧身躺在地面受了重伤，至此发生了事故。（二）事故应急救援事故发生后，在场的唐贵全和刘路伙当即将彭德全扶到墙边坐着，唐贵全拨打120急救电话后接着打电话告知吴焯文。吴焯文刚好在附近，他很快赶到了事故现场，组织现场工人对出事工人进行施救。考虑到救护车没有那么快到达，吴焯文、唐贵全几人把出事工人彭德全抬下楼后用双排小货车将彭德全送到云浮市人民医院抢救。到了医院，吴焯文在医生的提醒下让出事工人的家属打了110报警电话。9月1日上午7时许，吴焯文电话告知云浮市技师学院总务科科长朱远才事故情况。至9月1日上午9时左右，云浮市人民医院参与抢救的医生宣布出事工人彭德全抢救无效死亡。    接到事故报告后，区政府、云城街道办、区应急管理局、天马派出所、云城街安监所等相关单位负责人迅速赶到事故现场开展应急处置工作。云城街道办及时将事故上报相关部门，应急管理部门了解事故和人员伤亡情况后按照规定及时将事故录入事故综合直报系统，并将事故情况及时报告区政府和上级应急部门。（三）事故应急处置评估通过对事故应急处置过程调查分析，调查组认为：1.事故单位方面。经评估认为吴焯文、唐贵全能迅速拨打120急救电话，积极组织工人对出事工人进行施救，在救护车未到的情况下果断组织工人把出事工人送到医院抢救，现场工人也积极参与救助出事工人。以上有关人员救援应急较迅速，已尽所能设法抢救出事工人。2.政府、部门方面。经评估认为区政府、云城街道办和应急管理等部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时。同时积极开展对死者家属安抚和赔付等善后工作，实现了无衍生二次事故，无发生群体事件，应急救援响应迅速，现场处置得当。（四）善后处理情况    事故发生后，区政府、区应急管理局、区人力资源和社会保障局和云城街道办等有关政府部门及时协助做好善后处理和死者家属安抚工作。经多方努力，在云城街人民调解委员会的调解下，2020年9月2日，吴焯文（焯信工程部经营者）与死者的家属方达成赔偿和谅解协议，死者遗体已火化，事故善后工作已经处理完毕。三、人员伤亡情况和直接经济损失（一）人员伤亡情况该事故造成1人死亡。死者的基本情况：彭德全，男，57岁，身份证码5129271963******，户籍所在地：四川省仪陇县双胜镇火红村三组9号。从《居民死亡医学证明（推断）书》显示其因严重多发性创伤经抢救无效死亡。（二）事故直接经济损失经统计，事故造成直接经济损失约人民币98.6万元。四、事故原因和事故性质（一）事故直接原因墙体拆除方法存在错误：彭德全、唐贵全等人在拆除墙体是采用自下而上的拆除方法，先将天花以下的墙体拆除了，然后将支顶天花上方墙体的横梁拆除、构造柱的混凝土也被打空，造成天花以上的墙体整体失去支撑并最终倒塌。这是导致事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1、吴焯文负责经营管理的焯信工程部安全生产条件不足，安全生产管理制度缺失，未编制拆墙施工方案，聘请不具备拆墙安全作业基本常识的唐贵全等工人施工作业，未对施工工人进行岗前安全教育培训，未督促施工工人按照规定佩戴安全帽，对工人采取错误的墙体拆除方法的行为未及时予以制止和纠正，存在事故隐患排查不到位的行为。    2、彭德全、唐贵全等拆墙作业施工工人安全防护意识淡薄，不具备拆墙安全作业基本常识，作业期间未佩戴安全帽等个人劳动防护用品，存在冒险作业的行为。3、云浮技师学院将装修工程发包给安全生产条件不足的单位，未严格按照安全生产合同要求定期到施工现场巡查和开展安全生产检查。（三）事故性质认定经调查组认定：云浮市技师学院A幢教学楼装修工程“8•31”一般安全事故是一起一般生产安全责任事故。五、对事故有关责任单位及责任人的处理建议（一）彭德全，安全防护意识淡薄，不具备拆墙安全作业基本常识，采取错误的墙体拆除方法作业，作业时未佩戴安全帽等个人劳动防护用品，存在冒险作业行为，在事故责任认定上，其对事故发生负有责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不追究其法律责任。（二）吴焯文，其负责经营管理的焯信工程部安全生产条件不足，安全生产管理制度缺失，未编制拆墙施工方案，聘请不具备拆墙安全作业基本常识的唐贵全等工人施工作业，未对施工工人进行岗前安全教育培训，未督促施工工人按照规定佩戴安全帽，对工人采取错误的墙体拆除方法的行为未及时予以制止和纠正，事故隐患排查不到位。在事故责任认定上，其对事故发生负有责任。依据《刑法》第一百三十五条、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》和《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）的等有关规定，建议吴焯文除须承担相应的民事赔偿责任外，由云城区应急管理局将其移送司法机关处理。    （三）唐贵全，其安全防护意识淡薄，不具备拆墙安全作业基本常识，采取错误的墙体拆除方法作业，拆除作业时未佩戴安全帽等安全防护用品，存在冒险作业行为，同时召集同样不具备拆墙安全作业基本常识的工人进行作业，在事故责任认定上，其对事故发生负有责任，建议其须承担相应连带的民事赔偿责任。（四）云浮技师学院，将装修工程发包给安全生产条件不足的单位，未严格按照安全生产合同要求定期到施工现场巡查和开展安全生产检查，在事故责任认定上，其对事故发生负有连带责任。建议云浮技师学院须承担相应连带的民事赔偿责任，同时由其上级主管部门按相关规定进行处理。六、事故防范和整改措施建议为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强建筑施工安全生产监管，促进全区建筑行业安全发展，提出以下防范和整改措施：（一）焯信工程部及辖区同类生产经营单位主要负责人要深刻吸取事故教训，完善安全生产条件。一是要完善安全管理制度，规范做好施工现场的安全监管，做好技术交底，督促从业人员严格执行；二是要加强对从业人员的安全知识、消防知识以及应急处置技能的培训,做到培训考核合格后上岗，提高从业人员安全意识和自我保护能力；三是要做好施工现场的安全防护措施，配备并监督从业人员按要求佩戴好个人劳动防护用品；四是要督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。     （二）云城街道办认真落实属地监管责任，对近期辖区连续发生建筑施工类事故要提高警醒，认真贯彻落实上级和区委区政府有关安全生产工作的一系列决策部署，要切实加强领导、严格落实责任，举一反三，认真组织对辖区重点行业领域安全生产工作再部署再动员再排查，督促企业落实安全生产主体责任。（三）区住建局要继续开展对辖区建筑施工行业的大排查、大整治，结合“一线三排”的工作，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的要求，进一步履行好安全监管职责，督促事故单位履行安全生产主体责任。同时加大执法力度，对手续不齐全、无视安全生产、违法违规建设的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，同时加大日常巡查和监管力度，采取切实有效措施遏制同类事故发生。云浮市技师学院A幢教学楼装修工程“8•31”一般安全事故调查组