丹阳市开发区“3·16”坠落事故调查报告docx

丹阳市开发区“3·16”坠落事故调查报告                           2022年3月16日9时15分左右，江苏大力神科技股份有限公司车间内，一名司机从大货车挂车坠落受伤（后死亡）。2022年5月23日，司机家属到丹阳市信访局信访，举报了该起事故，5月24日，又到丹阳市应急管理局进行了举报。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经丹阳市政府授权，2022年5月26日成立了由市应急管理局局长戎浩强担任组长，市应急管理局、公安局、总工会、交运局等部门组成的丹阳市开发区“3·16”坠落事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。 事故调查组通过查阅监控、现场勘查、调查取证、综合分析，最终查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现报告如下： 一、基本情况 （一）事故基本情况     事故发生时间：2022年3月16日9时15分左右 事故发生地点：丹阳市开发区机场路95号江苏大力神科技股份有限公司 事故类别：坠落 伤亡情况：死亡一人，李**，男，55岁，汉族。 直接经济损失：经初步估算，约150万元。 （二）事故相关单位基本情况 1．江苏大力神科技股份有限公司（以下简称大力神公司） 类    型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股) 住    所：江苏省丹阳市开发区机场路95号 法定代表人：符** 注册资本：38000万人民币 成立日期：2007年6月5日 统一社会信用代码：91321100662742927Q 经营范围：镀（铝）锌板、彩涂板、硅钢的研制、开发、生产、销售；冷轧板、镀锡板的开发、销售；有色金属的销售；处置、利用废酸（铁件酸洗产生的废盐酸）（HW34、900-300-34、900-349-34）；普通道路货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 许可项目：危险废物经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）     2．江苏满运软件科技有限公司天津分公司 （1）营业执照 类    型：有限责任公司分公司 营业场所：天津自贸试验区（东江保税港区）鄂尔多斯路599号东疆商务中心A3楼801 负责人：白* 成立日期：2018年9月30日 统一社会信用代码：91120118MA06FC5256 经营范围：计算机软硬件研发、销售、技术咨询、技术服务、技术转让；互联网信息技术服务；企业形象策划服务；市场调研服务；网络工程、弱电工程设计服务；商务信息咨询；法律咨询；营养健康咨询服务；医药咨询服务；道路货物运输；增值电信业务；货运代理；消防设备、监控设备的销售及售后服务；展览展示服务；网站建设；图文设计、制作；计算机系统集成；计算机耗材、电子产品、通讯设备、文化用品的销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口商品和技术的除外）；社会经济咨询（不含投资咨询）；设计、制作、代理、发布国内各类广告；化工产品、汽车零配件、电子产品、日用百货的销售及网上销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） （2）道路运输经营许可证 编号：苏交运管许可宁字320114322707号     有效期：至2023年12月31日 经营范围：网络货运（道路危险货物运输除外） 3．山东欣程物流有限公司（以下简称欣程物流） （1）营业执照 类    型：有限责任公司（自然人独资） 住    所：山东省济宁市微山县经济开发区薛微路169 法定代表人：刘** 注册资本：600万 成立日期：2018年6月13日 统一社会信用代码：91370826MA3M0A3J4P 经营范围：普通货物运输；货物专用运输；大型货物运输；运输代理、货运配载；运输信息服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） （2）道路运输经营许可证 编号：鲁交运管许可宁字370826007913号 有效期：至2026年6月26日 经营范围：普通货运，货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜、罐式），大型物件运输 4．无锡普天铁心股份有限公司（以下简称普天公司） 类    型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股） 住    所：锡山区锡北镇张泾工业集中区 法定代表人：蔡**     注册资本：8500万人民币 成立日期：2004年7月2日 统一社会信用代码：91320200763576163C 经营范围：矽钢片、铁心的生产、销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 5．湖北武洲新材料科技有限公司 类    型：有限责任公司（自然人投资或控股） 住    所：湖北省葛店开发区 法定代表人：李** 注册资本：5000万元人民币 成立日期：1999年12月23日 统一社会信用代码：91420700714663797F 经营范围：生产、销售：涂层无机料溶液（重洛酸锌水溶液）、磷酸盐、通用水性涂料、丙烯酸树脂类型、葡萄糖溶液、乙酸钠溶液、硫酸亚铁溶液、脱脂剂、高效环保溶金剂、金矿助浸剂、氢氧化铬、硫酸钠；销售：三氧化铬、磷酸、烧碱、液氨、硫酸、盐酸（有效期截至2021年6月12日）、化工产品（不含其它化学危险品）、机械配件、金属材料、建筑材料、耐火材料、冶金炉料（不含危险化学品）、分子筛、各类密封件、办公用品、电子设备、五金交电；道路货物运输（不含危险化学品）；货物及技术进出口业务（不含国家限定公司经营或禁止进出口的货物及技术）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。     6．武汉人信通物流有限公司 （1）营业执照 类    型：有限责任公司（自然人投资或控股） 住    所：武汉市汉阳区永丰街徐湾村特1号四季永兴物流园D区301号 法定代表人：包* 注册资本：500万元人民币 成立日期：2014年11月12日 统一社会信用代码：914201053033007560 经营范围：普通货运、货运代办、仓储服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （2）道路运输经营许可证 编号：鄂交运管许可武汉字420105100193号 有效期：至2023年4月17日 经营范围：道路普通货物运输 （三）事故车辆相关情况 1．司机 李**领有机动车驾驶证，准驾车型为A2，有效期限：2020-11-30至长期；领有道路运输从业人员从业资格证，从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员，有效期至2026年7月16日，已参加21-22年度继续教育。李**是运满满平台（运满满系隶属于江苏满运软件科技有限公司的货运调度平台）的注册司机，注册时，李**的身份证、驾驶证、从业资格证以及牵引车的行驶证、道路运输证通过了运满满的认证，但挂车的信息未认证。     2．牵引车 车牌号：鲁H66F88 类型：重型半挂牵引车 行驶证所有人：欣程物流 检验有效期：至2023年1月 道路运输证编号：鲁交运管宁字370826335924号 道路运输证业户名称：欣程物流 3．挂车 车牌号：鲁HE9C6挂 类型：重型仓栅式半挂车 行驶证所有人：欣程物流 检验有效期：至2022年12月 道路运输证编号：鲁交运管宁字370826338220号 道路运输证业户名称：欣程物流     4．欣程物流提供了李**与其签订的《车辆入户挂靠协议》，明确该牵引车、挂车以欣程物流的名义登记入户，实际产权均属于李永峰所有。 二、事故调查情况 （一）事故发生经过 大力神公司和普天公司签订了委外生产协议，为普天公司从事加工业务。普天公司向湖北武洲新材料科技有限公司订购了一批吨桶原料，湖北武洲新材料科技有限公司委托武汉人信通物流有限公司将该批原料运输至大力神公司。2022年3月15日，武汉人信通物流有限公司在运满满平台上发布了该运单，并签订了电子合同（托运人为武汉人信通物流有限公司，承运人为江苏满运软件科技有限公司天津分公司），李**于同日承接了该单，双方也签订了电子合同（托运人为江苏满运软件科技有限公司天津分公司，承运人为李**）。 3月16日上午，李**驾驶货车进入大力神公司，9时左右，李**按前来准备卸货的叉车司机刘**的要求停好车辆。停好车辆后，李**攀爬上挂车，卸下挂车侧边金属栅栏竖立于挂车侧面，搭设临时简易攀爬梯。9时15分左右，李**使用金属栅栏下车时，金属栅栏滑落，导致正踩在金属栅栏上的李永峰面部朝上、背部朝下摔落在地面。 （二）事故救援及报告情况     事故发生后，大力神公司拨打了120，9时35分左右，因120急救车还没有来，大力神公司用面包车将李**送往就近的丹阳市第二人民医院进行抢救，后又转至丹阳市人民医院进行抢救。10时19分，大力神集团安环部负责人马**向丹阳市应急管理局值班电话进行了报告。丹阳市应急管理局值班人员接到事故报告后，因李**已经送医院抢救，故未按相关要求赶赴事故现场进行勘查，事后也未对事故进行汇报、交接和跟进。3月27日，李**从丹阳市人民医院转至山东省滕州市人民医院进行治疗。3月29日，李**死亡（山东省微山县夏镇街道办付楼村民委员会开具了证明）。5月23日，李**家属到丹阳市信访局进行了信访，5月24日，到丹阳市应急管理局进行了举报。 （三）现场勘查情况 市应急管理局接到举报后，查阅了相关监控，并赴大力神公司进行了现场勘查。事故车辆为红色，牵引车类型为重型半挂牵引车，车牌号为鲁H66F88（黄牌），尺寸为7050*2550*3560mm；挂车类型为重型仓栅式半挂车，车牌号为鲁HE9C6挂（黄牌），尺寸为：13000*2550*3280mm。挂车车厢距离地面高度约1.4米。根据监控，事故发生时车上装载的吨桶原料尚未卸下，现场勘查时车上装载的吨桶原料已经卸下。 三、事故原因和性质 （一）直接原因     李**未佩戴劳动防护用品，缺乏安全意识，将挂车金属栅栏卸下，竖立于挂车侧面，搭设临时简易攀爬梯，李**下车时，金属栅栏滑落，导致事故发生。 （二）间接原因 大力神公司未严格执行《关于对进入公司（厂区）车辆的管理制度》，对外来车辆、外来作业人员的安全管理不到位。 （三）事故调查中发现的问题 1．李**注册时，运满满平台未对挂车的信息进行认证，对车辆审核把关不严；运满满平台提供的运单状态显示：2022年3月16日7时09分已完成卸货，运满满平台对运输过程的监控不严。 2．丹阳市应急管理局值班人员接到事故报告后，未按相关要求赶赴事故现场进行勘查，事后也未对事故进行汇报、交接和跟进，履职不到位。 （四）事故性质 经事故调查组调查认定，丹阳市开发区“3·16”坠落事故是一起生产安全责任事故。 四、对有关人员和单位的处理建议 （一）对有关人员的处理建议 1．李**未佩戴劳动防护用品，缺乏安全意识，将挂车金属栅栏卸下，竖立于挂车侧面，搭设临时简易攀爬梯，在该起事故中负直接责任和主要责任，鉴于其已经死亡，故不再追究其责任。     2．丹阳市应急管理局值班人员接到事故报告后，未按相关要求赶赴事故现场进行勘查，事后也未对事故进行汇报、交接和跟进，履职不到位，建议由纪检监察机关依纪依规对相关责任人员进行处理。 （二）对有关单位的处理建议 1．大力神公司未严格执行《关于对进入公司（厂区）车辆的管理制度》，对外来车辆、外来作业人员的安全管理不到位，建议由丹阳市应急管理局依法对大力神公司进行行政处罚。 2．运满满平台对车辆的审核把关不严，对运输过程的监控不严，建议由交运部门对其进行处理。 五、事故防范措施建议 各相关单位应认真吸取事故的教训，举一反三，切实履行各自的安全生产职责，抓好安全生产工作。 1．运满满平台要加强对注册材料的审核把关，加强对司机的安全教育培训和运输过程的全流程监控。 2．大力神公司要健全并落实全员安全生产责任制和各项安全生产规章制度、操作规程，加强对从业人员的安全生产教育和培训，加强对承包单位、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，要认真检查本单位的安全生产状况，及时发现并消除事故隐患。     3．各镇（区）政府、市应急管理局和各负有安全生产监督管理职责的部门要严格落实值班值守制度，接到生产安全事故报告后，应当按照生产安全事故应急救援预案的要求立即赶到事故现场，组织事故抢救。