海南志特新材料有限公司“3·26”车辆伤害事故调查处理报告docx

海南志特新材料有限公司“3·26”车辆伤害事故调查处理报告 2022年3月26日19时40分左右，位于临高县博厚镇金牌港东巷维二路1号的海南志特新材料有限公司发生一起车辆伤害事故，事故造成一名人员死亡，直接经济损失约121万元。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，临高县人民政府批准成立了由县应急管理局局长王东任组长，县应急管理局、县工业和信息化服务中心、县公安局、县总工会、县综合行政执法局有关单位人员组成的海南志特新材料有限公司“3·26”车辆伤害事故调查处理组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关单位和人员处理意见及事故防范措施及整改建议。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位基本情况    1、海南志特新材料有限公司成立于2021年1月4日，公司注册地址为海南省临高县博厚镇金牌港东港维二路1号，统一社会信用代码：91460000MA5TU6KC8R，法定代表人高渭泉，注册资本壹亿圆整，经营范围主要为新材料技术研发、水泥制品制造、砼结构构件制造、建筑砌块制造、金属结构制造等。公司下设总经办、人力行政部、生产管理部、技术部、市场部、工程服务部、物资管理部，已取得建筑工程施工许可证（编号：469024202111090101），目前为边建设边生产的试生产阶段。该公司于2022年1月1日将厂内PC装配式预制构件生产加工业务承包给海南工和佳程建筑劳务有限公司、凌源市瑞建建筑科技有限公司。目前海南志特新材料有限公司有叉车4辆（其中：10吨2辆、5吨1辆、12.5吨1辆），专职叉车司机3名。2、海南工和佳程建筑劳务有限公司成立于2021年6月21日，公司注册地址为海南省海口市龙华区海垦街道冰廉新村五队六巷35号金辉公寓202，统一社会信用代码：91460106MA5U2278XJ，法定代表人王慧，注册资本壹仟万圆整，经营范围主要为建筑劳务分包、各类工程建设活动、砼结构构件制造等。该公司员工于2021年10月份开始进入海南志特新材料有限公司，分2个班组进行预制板生产作业，专职叉车司机1名。    二、事故发生经过和善后处置情况（一）事故发生经过2022年3月26日晚上下班后，因第二天要起板，海南工和佳程建筑劳务有限公司总带班毛林仓带领一班组小带班王宏主动到车间检查构件浇筑产品质量情况，毛林仓、王宏分头走向生产车间，途中王宏发现一辆载有运送混凝土料斗的叉车（车上钥匙未拔出）停在车间门口路上，且料斗内壁沾有混料，其因担心叉车挡路及料斗内的混凝土时间久后洗不干净影响第二天装料作业，便将叉车开到指定点将料斗冲洗干洗。19时40分左右，王宏驾驶叉车返回3号车间指定位置卸放料斗，车经3号车间东面第二跨门口拐角处（车间门口照明灯已坏），撞到了从车间内巡逻出来的海南志特新材料有限公司安保人员王周坚，王周坚后脑着地流血受伤睁眼倒在地上，说不了话，安全帽飞到一边。（二）事故应急救援情况        事故发生后，王宏立即拨打120并告知海南工和佳程建筑劳务有限公司负责人赵哲，赵哲立即从海南志特新材料有限公司宿舍赶到事发现场，因120过来时间过久，赵哲让毛林仓开私车协同海南志特新材料有限公司员工将伤者送往县人民医院抢救，经县人民医院医生建议，于当晚23时左右转院到达海南省人民医院进行救治。当晚海南志特新材料有限公司主要负责人韩国平收到发生事故的通知，并电话指挥救援工作，但未及时向有关部门汇报此情况。    3月27日18时左右，海南省人民医院下达病危通知书，海南志特新材料有限公司于3月27日晚向县领导进行了情况通报。因已无救治可能，伤者王周坚家属于当晚22时左右将王周坚接回临高县博厚镇大雅村委会家中，23时30分左右王周坚于家中死亡。（三）事故善后处理情况接到事故报告后，县应急管理局同县工业和信息化服务中心、博厚镇人民政府有关负责同志赶赴海南志特新材料有限公司了解事故发生情况和初步勘察现场，要求海南志特新材料有限公司做好善后处理和配合做好事故调查等相关工作。后经海南志特新材料有限公司和死者家属协商，于3月29日签订了《工伤补助协议书》，一次性支付给死者家属30万元的人道主义补偿金和2711.79元的补助金和生前工资，后待王周坚工伤保险金发放后全额交由死者家属，死者家属得到妥善安置和安抚。三、事故发生原因分析、性质及暴露问题（一）事故直接原因王宏在工作结束下班后，在自行检查产品质量过程中，发现厂房路口有人员于下班后未将叉车及运载料斗归位时，未将问题上报，而是违反了《特种设备作业人员监督管理办法》第二条规定，在未经考核合格取得《特种设备作业人员证》情况下擅自驾驶叉车，在叉车所载的混凝土料斗（四方形，长宽高均为两米多）遮挡影响视线、叉车又无完好照明灯且未有人从旁进行指挥情况下，在视线受阻及车辆和周边环境光照不良条件下违规行驶，导致在车间门口拐角处碰撞到安保人员王周坚，后经医院抢救无效死亡。    （二）事故性质综上所述，事故发生时间由于生产经营活动已经结束，不属于生产经营环节，且事故叉车已停止作业处于停放状态，收尾性工作已结束。故经事故调查组成员集体分析认定，这是一起因企业平时安全生产管理不到位、安全监管不落实、个人违规驾驶造成的非生产安全性质的意外车辆伤害事故。（三）事故调查暴露出的问题1、海南志特新材料有限公司安全管理组织架构不合理，部分制度机制不健全，安全隐患排查和对劳务派遣人员培训教育不到位；对叉车安全管理不规范、不到位，叉车违规使用和违规驾驶时有发生，事故发生前未能及时发现有人违规停放叉车，且未拔钥匙，致使任意人员都可能去驾驶；厂区内未对人车道进行合理规划，人行道、车行道混用存在安全风险隐患；车间门口灯具未及时检查更换，导致夜间光线较差，厂区照明条件不足；对安保人员安全教育不到位，该公司根据实际订单实行弹性加班制度，安保人员在进行夜间巡逻时对可能发生的安全风险判断不足，安全意识和能力不足，无法及时避开夜间厂区内的行车风险。    2、海南工和佳程建筑劳务有限公司安全管理混乱，主要负责人、安全管理人员均不具备相应的安全管理知识；履行安全监管职责不到位，未能及时发现本公司的叉车专职人员吴祖票违规停放叉车，未对派遣人员多次无证驾驶叉车的行为进行制止，且未对派遣人员开展除海南志特新材料有限公司在进场时开展的三级安全培训以外的安全培训教育，导致员工安全意识淡薄，存在麻痹大意和蛮干现象；未能与部分劳务派遣人员签订劳动合同，无法有效保护从业者合法权益。四、事故处理意见（一）对事故相关单位的处理意见    在此次事故调查中，暴露出了海南志特新材料有限公司、海南工和佳程建筑劳务有限公司在安全方面存在的突出问题：1、海南志特新材料有限公司一是管理架构设置不合理、不规范，公司安全生产领导小组设在安全部，各部门负责人为部门安全管理负责人，生产部总监陈飞虎兼任办公室主任，但专职安全员曾苏健属人力行政部管理，直接受公司负责人韩国平领导，安全部有名无人，安全管理不成合力，沟通协调不顺畅，工作效能低，未能有效发挥安全管理组织作用；二是安全管理落实不到位，对叉车驾驶员持证上岗把关不严，违章操作现象时有发生，在事故发生后的3月28日，仍存在叉车驾驶员未持证上岗情况；三是安全培训教育不到位，对员工安全培训存在漏洞，未对签订承包劳务合同之前进场的劳务派遣员工开展三级培训教育，未落实安保人员巡逻工作安全培训，员工安全意识淡薄，风险辨识防范能力有待提高；四是未建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对本企业安全风险辨识不全面，隐患排查治理不到位，导致风险变成隐患，隐患酿成事故；五是安全应急预案编制不符合规范，编制前未进行事故风险辨识、评估和应急资源调查，基本要素不齐全，未经论证或评审，且对预案的培训学习落实不到位，无人知晓事故报告流程，导致发生事故迟报情况;六是未规范使用叉车，擅自改变《场(厂)内专用机动车辆安全技术监察规程场(厂)内专用机动车辆安全技术监察规程》规定的通过门架和货叉将载荷起升到一定高度进行堆垛作业的叉车用途，将叉车用于外加料斗运输混凝土且未进行专业安全性设计分析，存在安全隐患。该公司以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第二十八条 、第三十条、第四十一条、第四十四条和《生产安全事故应急预案管理办法》第八条、第十条、第二十一条、第三十条的规定，建议由县工业和信息化服务中心责令其限期整改并跟踪落实，整改落实情况报县应急管理局备案，由县综合行政执法局对其日常安全生产管理中存在的问题另行查处。    2、海南工和佳程建筑劳务有限公司一是安全生产主体责任落实不到位，安全管理不力，兼职安全员闫瑞琪未经培训考核合格上岗，安全监管能力不足，未按要求组织劳务人员开展必要的安全培训教育，部分被派遣劳动者未参加过安全生产教育和培训；二是对特种作业监管不严，未按要求严格落实特种作业持证上岗制度，不具备安全驾驶能力的人员多次违规驾驶叉车未及时发现并进行制止，导致员工对叉车操作风险认识不足、麻痹大意；三是未按规定与劳务人员签订劳动合同，未能有效保障从业人员合法权益。以上事实，海南工和佳程建筑劳务有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十八条、 第三十条、第五十二条的规定，建议由县工业和信息化服务中心责令海南志特新材料有限公司对外包公司海南工和佳程建筑劳务有限公司加强安全管理，责令海南工和佳程建筑劳务有限公司限期整改并跟踪落实，由县综合行政执法局对其日常安全生产管理中存在的问题另行查处。    （二）对事故相关人员的处理意见1、韩国平，男，51岁，身份证号码为：360421197007XXXXXX，系海南志特新材料有限公司总经理，在工作中履行安全生产法定职责不到位，对安全管理存在漏洞，未组织建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，且对事故发生后报告流程不了解，未能及时报告相关情况。建议由县工业和信息化服务中心监督其在全厂职工大会上做深刻检讨反省，剖析事故原因，举一反三，建立健全制度措施，加强安全风险分级管控和隐患排查整治，杜绝事故发生，并将检讨材料报县应急管理局备案。    2、赵哲，男，31岁，身份证号码为：610302199104XXXXXX，系海南工和佳程建筑劳务有限公司负责人，身为安全生产工作主要负责人，安全生产责任落实不到位，安全生产管理能力不足，对安全生产工作粗放管理，未能履行对劳务派遣人员的主要安全管理职责，过度依赖海南志特新材料有限公司对劳务派遣人员的入场前的三级培训教育，未组织劳务派遣人员开展安全培训教育，未能及时发现、制止违规驾驶叉车等隐患问题，导致从业人员安全意识淡薄和安全问题处理能力不足，违规现象多发。建议由县工业和信息化服务中心监督其进行从业安全管理能力再培训，确保考核合格，并监督其作书面检讨及落实改正措施，同时将情况报县应急管理局备案。    3、王宏，男，32岁，身份证号码为：610302199003XXXXXX，系海南工和佳程建筑劳务有限公司劳务派遣员工，因在生产经营作业结束后发现隐患问题未及时上报，而是擅自违规驾驶叉车，导致意外撞伤安保人员，建议由海南工和佳程建筑劳务有限公司依照有关规章制度给予严厉处分，县工业和信息化服务中心监督执行，并将结果报县应急管理局备案。    五、事故防范措施和整改建议为深刻汲取海南志特新材料有限公司“3·26”车辆伤害事故教训，引以为戒、举一反三，坚决防范和遏制类似事故再次发生，特提出如下措施和建议：（一）压实企业安全生产主体责任。县工业和信息化服务中心要督促海南志特新材料有限公司要坚决履行《中华人民共和国安全生产法》所规定的安全生产管理职责，健全安全生产管理机构，有效发挥全员安全生产责任制及举报奖励制度，构建并实施安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，可借助安装监控等方式加强安全违规管理，加强对劳务派遣人员的安全管理，严格落实从业人员三级安全教育培训、考核，堵塞教育培训漏洞；加强特种设备、特种作业安全监管，对叉车外加料斗运输混凝土作业进行专业合法合理性、安全性检测评估，规范使用叉车，坚决落实持证上岗制度，严禁规章操作发生；按照规定对事故应急预案进行重新修订，并组织全体员工进行学习，做到流程清晰、报告及时、应对有效。（二）提高企业“关键人”自身的履职能力。海南志特新材料有限公司、海南工和佳程建筑劳务有限公司主要负责人和安全生产管理人员作为企业安全管理的关键人，应接受相应的安全培训，掌握必要的安全生产管理知识及能力，提高自身对法定职责的履行能力，从而提升公司各层员工的安全意识及辨识安全风险、排查隐患的能力，及时消除事故隐患，防止类似的事故再次发生。    （三）强化从业人员安全意识。海南志特新材料有限公司、海南工和佳程建筑劳务有限公司要提高从业人员安全意识和自身安全防范能力，确保从业人员确实掌握本职工作所需的安全生产知识，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，发现问题隐患要及时报告相关责任人，由专业人员进行隐患消除，避免麻痹大意、擅自行动导致事故的发生。      海南志特新材料有限公司“3·26”                                               车辆伤害事故调查处理组                                                 2022年5月18日