佛山市顺德区得品御用钛金有限公司“3·17”起重伤害事故调查报告docx

佛山市顺德区得品御用钛金有限公司“3·17”起重伤害事故调查报告 2020年3月17日16时52分，位于佛山市顺德区勒流街道百丈工业二路一号之四的佛山市顺德区得品御用钛金有限公司发生一起起重伤害事故，造成1名生产工人死亡，直接经济损失约140万元。事故发生后，顺德区委、区政府和勒流街道党工委、街道办事处高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处理工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，以及顺德区人民政府《关于印发顺德区生产安全事故调查处理规定（试行）》的规定，迅速成立了佛山市顺德区得品御用钛金有限公司“3·17”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局党组成员韩锡军总工程师任组长，由区应急管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区公安局、区市场监督管理局、区总工会和勒流街道办事处派员组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该事故进行调查处理，通过现场勘查、调查取证和综合分析，已基本查明事故发生的经过、原因，认定事故性质和责任，提出对事故责任者的处理建议，提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故相关单位情况佛山市顺德区得品御用钛金有限公司（以下简称“得品公司”），地址：佛山市顺德区勒流街道勒流社区百丈工业*路*号之四（住所申报），统一社会信用代码：91440606****E73M12，法定代表人：林**，注册资本：人民币拾万元，类型：有限责任公司(自然人独资)，经营范围：加工、产销：金属制品、日用电器及配件、塑料制品、民用灯具，成立时间：2018年3月16日。（二）事故相关设备情况1、钢丝绳电动葫芦，制造单位：凯澄起重机械有限公司，产品编号：1804D140231，制造日期：2018年4月，产品型号：MDK，额定起重量：2.8t，运行速度：20m/min，起升高度：9m，起升速度：8/0.8m/min，于2018年5月从佛山市顺德区勒流凯琦起重机配件经营部购入并由其负责安装。2、镀膜机盖（致害物），为真空镀膜机配套的￠2300 转架系统，制造单位：遵化市鹏缘通达真空设备有限公司，外径直径：2500mm，封头材质：304不锈钢、钛钢，总质量：1.4t，事发时的距离地面高度约4米。（三）事故相关人员情况1、林**，男，汉族，1975年8月出生，广东省佛山市顺德区人，是得品公司法定代表人和主要负责人。2、严*（事故死者），男，汉族，1992年9月出生，重庆市大足区人，于2018年9月入职得品公司任电动葫芦操作员（2019年12月离职，2020年3月重新入职），未与得品公司签订劳动合同，未参加社会保险或其他商业保险。二、事故发生的经过和救援情况2020年3月17日16时52分，得品公司钢丝绳电动葫芦操作员严*操作钢丝绳电动葫芦起吊镀膜机盖。在电动葫芦吊钩滑轮组的起升过程中，当吊钩滑轮组与钢丝绳卷筒外壳碰撞后，起升机构电动机继续向起升方向运行，导致钢丝绳断裂，继而导致镀膜机盖掉落直接击中严*头部。附近区域的作业人员听到声响后发现严*倒在镀膜机盖旁，立即停止作业并电话通知林**及和其他管理人员。17时整，林**赶到现场拨打“110”报警电话。17时23分，勒流医院医护人员赶到现场，查看严*情况后宣布其死亡。公安、安监、市监等部门接报后立刻赶赴现场进行应急救援工作，迅速疏散人员、封锁现场、查封事故设备和调查取证相关资料，并指导得品公司进行后续处理，要求务必做好严*家属的沟通安抚工作。事故发生后翌日，区应急局、区市场监督管理局和广东省特种设备检测研究院顺德检测院组成联合专家组，对事故现场进行调查、勘验，分析事故原因。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况经调查核实，事故造成1人死亡,死者严*。经勒流派出所签发的《死亡医学证明（推断）书》证实，严*于2020年3月17日在事故现场死亡，死亡原因：重度颅脑损伤。2020年3月27日，得品公司与严*家属签订《人民调解协议书》，协议规定得品公司向严*家属赔偿合计人民币140万元，各项内容已履行完毕。直接经济损失约140万元。四、事故调查的具体情况1、事故现场勘察情况。事发地点位于得品公司二层车间（图片所示暗色区域）。该车间为二层夹层结构，主要设备是真空镀膜机和钢丝绳电动葫芦。真空镀膜机的镀钛炉贯穿两层，二层为镀钛炉出入区和挂件区，涉及起重作业，一层为控制柜。两台钢丝绳电动葫芦设置于真空镀膜机上方，共用一条轨道，南侧的一台为涉事设备，勘察发现该钢丝绳电动葫芦导绳器卡板变形，起升高度限位装置失效，外壳有“冲顶”的痕迹。（注：“冲顶”是指吊钩超过起升行程限位，对上方装置造成冲击破坏的现象）2、生产工序情况。二层车间工序：挂件→真空镀膜→取件→擦拭清洁，两台钢丝绳电动葫芦各控制一个镀膜机盖，轮流进入镀钛炉和挂件区，事发时南侧的钢丝绳电动葫芦正在挂件区起吊镀膜机盖。       3、安全防护情况。事发时二层车间员工均未佩戴安全帽，防止人员进入挂件区的护栏被搬至车间角落。4、监控视频情况。根据得品公司二层车间起重作业区域的监控记录，2020年3月17日16时52分05秒，严*在没有采取任何安全措施的情况下开始操作钢丝绳电动葫芦（监控视频右侧），吊钩起升15秒后接近行程终端位置，期间严*已经违规走到吊物（镀膜机盖）下方，但一直未释放起升按钮，此时钢丝绳电动葫芦发生“冲顶”，钢丝绳断裂，镀膜机盖随即自由下落，直接击中严*头部。事发时镀膜机盖下的金属件重约500kg，总体未超过额定起重量。5、安全管理情况。得品公司有成立安全管理架构并建立、健全安全生产责任制，有制定安全生产规章制度和操作规程，但在使用钢丝绳电动葫芦过程中未按照说明书的要求进行定期检查（说明书要求对限位装置和导绳器进行日检，对卷筒外壳进行月检），无检查维护记录，未能及时发现钢丝绳电动葫芦的起升高度限位装置失效；未对严*进行专门的起重作业培训；起重作业现场无指挥人员，未能有效监督严*的违规作业行为；未在起重作业现场设置必要的警示标识；未向严*及其他作业人员发放安全防护用品。6、主要负责人履职情况。林**有履行建立安全生产责任制、制定规章制度和操作规程、保证安全投入、实施应急救援、及时上报事故等安全生产管理职责，但督促、检查得品公司的安全生产工作不到位，未能及时发现钢丝绳电动葫芦限位装置的隐患并采取相应的整改措施；组织安全教育不到位，未组织制定并实施本单位与起重作业相关的安全生产教育和培训计划。五、事故发生的原因经过调查取证和综合分析，造成事故发生的原因是：（一）事故发生的直接原因1、钢丝绳电动葫芦操作员严*违规作业，在操作钢丝绳电动葫芦过程中违规走到镀膜机盖下方，当吊钩起升接近行程终端位置时未释放起升按钮，导致钢丝绳电动葫芦“冲顶”后钢丝绳断裂，以致头部被自由下落的镀膜机盖击中。2、钢丝绳电动葫芦导绳器卡板变形，导致起升高度限位装置无法正常动作，当吊钩运行至上限位处，无法切断上升回路及总回路接触器。（二）事故发生的间接原因1、得品公司未严格落实安全生产主体责任，未按照说明书的要求对钢丝绳电动葫芦进行定期检查，无检查维护记录，未能及时发现钢丝绳电动葫芦的起升高度限位装置失效；未对严*进行专门的起重作业培训；起重作业现场无指挥人员，未能有效监督严*的违规作业行为；未在起重作业现场设置必要的警示标识；未向严*发放安全防护用品。2、得品公司主要负责人林**未依法履行主要负责人安全生产管理职责，督促、检查得品公司的安全生产工作不到位，未能及时发现钢丝绳电动葫芦限位装置的隐患并采取相应的整改措施；组织安全教育不到位，未组织制定并实施本单位与起重作业相关的安全生产教育和培训计划。六、事故性质经过调查取证和综合分析，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议如下：（一）免予追究事故责任的人员严*，得品公司钢丝绳电动葫芦操作员，安全意识淡薄、违规作业，在操作钢丝绳电动葫芦的过程中，违反严禁吊物从人头上越过的操作规程，当吊钩起升接近行程终端位置时未释放起升按钮，导致钢丝绳电动葫芦“冲顶”后钢丝绳断裂，以致头部被自由下落的镀膜机盖击中。严*对本次事故的发生负有责任，鉴于严*在事故中死亡，建议免予追究其责任。（二）追究事故责任的单位和人员1、得品公司，未严格落实安全生产主体责任，在使用钢丝绳电动葫芦过程中未按照说明书的要求进行定期检查，无检查维护记录，未能及时发现钢丝绳电动葫芦的起升高度限位装置失效；未对严*进行专门的起重作业培训；起重作业现场无指挥人员，未能有效监督严*的违规作业行为；未在起重作业现场设置必要的警示标识；未向严*发放安全防护用品。得品公司对事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定依法对得品公司予以行政处罚。2、林**，作为得品公司主要负责人，未依法履行主要负责人安全生产管理职责，督促、检查得品公司的安全生产工作不到位，未能及时发现钢丝绳电动葫芦限位装置的隐患并采取相应的整改措施，组织安全教育不到位，未组织制定并实施本单位与起重作业相关的安全生产教育和培训计划。林**对事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定依法对林**予以行政处罚。八、事故防范和整改措施（一）得品公司应深刻吸取事故教训，遵守安全生产法律法规，严格落实安全生产主体责任，全面落实整改措施：一是健全安全生产规章制度，完善设备操作规程和培训制度，落实起重作业人员的专门培训。二是加强安全生产管理，增加设备设施针对性检查，设置作业现场监管人员，杜绝“三违”现象。三是改善安全生产条件，增加起重设备的安全防护装置，积极开展安全现状评价，确保生产区域安全、可控。主要负责人林**必须依法履行安全生产管理职责，督促公司各项整改工作落到实处，深刻反省安全管理上的不足，总结教训，防范再次发生事故。（二）勒流街道负有安全生产监督管理职责的部门应将得品公司列为重点监管对象，认真吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产监督职责，强化执法力度，督促企业落实安全生产主体责任，有效防范和遏制各类生产安全事故发生。（三）勒流街道安委办要将本次事故情况向勒流街道安委会各成员单位、各村（居）委会通报，吸取事故教训。要求各成员单位、各村（居）应按照各自职能开展起重作业安全生产宣传和培训工作，树立“安全第一”、“红线意识”的安全理念，加强对辖区起重作业领域的监管力度，督促各企业积极开展自查自纠，消除事故隐患。上述事故防范和整改措施的落实情况由勒流街道安委办牵头汇总，并及时报送事故调查组。  佛山市顺德区得品御用钛金有限公司 “3·17”起重伤害事故调查组 2020年5月18日