平定冠山永厚昊世矸石洗选有限公司“11·13”docx

平定冠山永厚昊世矸石洗选有限公司“11·13”一般高处坠落事故调查报告 2023年11月13日14时36分许，位于平定县冠山镇宋家庄村的平定县永厚昊世矸石洗选有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失97.2万元。事故发生后，市委市政府领导高度重视。雷健坤书记作出重要批示，要求妥善处理善后事宜，加强安全教育，防止此类事故再次发生。刘文华市长批示，要查明事故原因，依法妥处善后，切实加强安全生产工作，坚决防止类似情况发生。11月15日，县政府批准成立了平定冠山永厚昊世矸石洗选有限公司“11·13”一般高处坠落事故调查组，由县应急管理局牵头，县公安局、总工会、能源局、冠山镇人民政府派员参加，并聘请有关方面的专家，全面开展事故调查工作。县纪委监委成立责任追究审查调查组同步开展问责调查工作。事故调查组依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质，提出了对有关单位和人员的处理意见以及加强和改进工作的措施建议。    经调查认定，平定冠山永厚昊世矸石洗选有限公司“11·13”高处坠落事故是一起因浓缩池底流泵坑上方作业平台未按规范要求设置防护栏且作业人员未佩戴安全带、未系安全绳、未正确佩戴安全帽进行操作不慎坠落导致的一般生产安全责任事故。一、事故单位基本情况平定县永厚昊世矸石洗选有限公司成立于2016年7月28日，营业场所为冠山镇宋家庄村，《营业执照》统一社会信用代码为9114****F0XH，营业期限为2016年7月28日至2026年07月27日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为李*，经营范围为煤矸石洗选、加工、销售，煤炭经销。该公司现有职工38人，主要负责人（厂长）为王*红，安全管理人员为张**。该公司60万吨/年煤矸石高效洗选技改项目于2016年8月4日在平定县经济商务信息化局备案。180万吨/年高效洗煤生产线技改扩建项目于2019年5月29日在平定县工业和信息化局备案，跳汰系统由原6平方米跳汰机改造为19平方米跳汰机，同时加装了粗煤泥螺旋分选系统和煤泥浮选系统，配套的浓缩池直径为30米，底流泵坑是浓缩池的配套系统。    根据县政府办公室《关于做好煤炭洗选（储销）行业节后复工的通知》（平政办发〔2023〕10号）要求，县能源局牵头，组织应急、生态环境等部门和冠山镇人民政府对该公司进行了复工复产验收。县能源局于2023年6月5日下达《煤炭洗选（销售）企业复工复产通知书》（平能源复〔2023〕19号），同意该企业在核准的经营范围内开展生产经营活动。二、事故发生经过、应急处置和善后处理情况（一）事故经过和应急处置情况2023年11月13日13时许，王*红安排武**和郗*到浓缩池配套底流泵坑上方循环管阀门操作平台，进行循环管及阀门恢复作业（为防止冻裂，循环管及阀门在半个月以前拆除），要求2人戴好安全帽，系好安全绳，作业时注意安全。13时30分许，武**和郗*在底流泵坑外先行将阀门的法兰与循环管连接，14时36分许循环管连接完毕后，2人到底流泵坑上方的操作平台和架板上进行阀门法兰另一端和上料管的连接，郗*紧固完其同侧的两条螺丝后，将工具递给另一侧作业的武**，武**在紧固最后两条螺丝时，不慎坠落至底流泵坑底。    事故发生后，正在旧压滤机房巡查的王*红听到郗*的呼叫声，便与王*明赶到底流泵坑底，看见武**平躺在坑底呻吟，脑袋有伤，后脑有血，安全帽跌落在距武**头部约2米远处。王*红、王*明在随后赶至现场的刘**、任**协助下，一起将武**抬到地面。14时49分，郗*拨打了“120”急救电话，为使伤员得到及时救治，公司安排车辆将其送往平定县人民医院，经诊断后转至阳泉市第一人民医院住院治疗。11月14日19时35分，武**经阳泉市第一人民医院抢救无效死亡。（二）事故报告情况11月13日16时42分，公司职工孙*向李*电话报告事故情况。19时46分，李*向冠山镇人民政府报告事故及人员受伤情况，20时20分冠山镇人民政府向县应急管理局上报相关情况，县应急管理局分别于20时31分、20时34分、20时43分向县政府办公室、阳泉市应急管理局、县委办公室上报了事故及人员受伤情况。11月14日20时03分，冠山镇人民政府向县应急管理局续报受伤人员经抢救无效死亡情况，县应急管理局于20时31分向上级有关部门续报了事故情况。    经调查确认，平定县永厚昊世矸石洗选有限公司负责人未按照规定[]的时间上报事故，属于迟报事故。（三）善后处理情况事故发生后，冠山镇人民政府组织平定县永厚昊世矸石洗选有限公司积极妥善处理善后事宜。目前，善后工作已经基本完成。三、应急处置评估情况经事故调查组对应急处置情况进行评估，认为：事故发生后，该公司有关人员积极开展现场自救，及时拨打“120”急救电话，为使伤员得到及时抢救，公司安排车辆将受伤人员送往平定县人民医院，后转至阳泉市第一人民医院进行救治。整个救援过程应急处置得当。四、事故现场勘查、调查取证及尸体检验情况（一）事故现场勘查和调查取证情况事故调查组组织专家对事故现场进行了现场勘查和调查取证。事故发生在平定县永厚昊世矸                     [1] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第9条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。    石洗选有限公司厂区东南部、浓缩池配套底流泵坑上方循环管阀门操作平台，事发地点坐标：北纬37°46′15"，东经113°36′13"。底流泵坑结构为钢筋混凝土结构（长6.72米、宽5.6米、深6.44米），周围设置了护网，护网顶部搭设彩钢顶棚。底流泵坑底设置有1台底流泵（150ZJG-B45 电机110KW），底流泵正上方垂直连接上料管（直径为0.152米），上料管位置在底流泵坑中部，穿过上方南北向搭设的操作平台（长5.8米、宽0.9米），在上料管南侧搭设有1#架板（宽0.6米）、北侧搭设有2#架板（宽0.4米），操作平台和1#、2#架板距棚顶1.15米，沿底流泵坑北侧设置有固定式钢梯，入口在底流泵坑东北角。经调查取证，郗*作业位置在1#架板上，武**作业位置在2#架板上（见图1）。武**掉落在底流泵底座东侧，头部朝向东北方向平躺在坑底，其安全帽跌落在离武**约2米的东北方向（见附件1）。                                              图1（二）尸体检验情况受事故调查组委托，平定县公安司法鉴定中心对武**尸体进行尸表检验，鉴定意见为武**符合颅脑损伤死亡。五、人员伤亡情况及直接经济损失（一）人员伤亡情况本次事故造成1人死亡。武**，男，汉族，65岁，山西省阳泉市****人，身份证号：1403******。（二）直接经济损失依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失97.2万元。    六、事故发生的直接原因武**、郗*安全意识淡薄，在未佩戴安全带、未系安全绳和未正确佩戴安全帽[2]的情况下，身体半蹲，两只脚分别踩在距底流泵坑底6.44米且无防护栏[3]的操作平台和架板上，进行循环管阀门恢复作业。武**脚穿雨鞋在紧固法兰螺丝时，不慎坠落至底流泵坑底部受伤。七、存在的主要问题（一）事故企业主要问题1.平定县永厚昊世矸石洗选有限公司底流泵坑上方作业平台设置不规范[4]、不合理。作业平台无安全防护栏、底板不防滑。循环管道法兰阀门距上料主管道0.55米，水平间距大，致使作业人员在阀门开关操作和检修时，必须借助作业平台和架板才能进行操作，人员坠落风险大。作业平台和架板距棚顶高度仅1.15米，致使作业人员不能直立，两脚只能分别踩在作业平台和架板上半蹲式作业，稳定性差，难以控制身体平衡。                   [2] 《选煤厂安全规程》（GB43203-2023）14.4.3：高处作业应穿软底鞋、戴安全帽和安全带，不应穿拖鞋、硬底鞋和塑料鞋。安全带应高挂低用，并拴在结实牢固的构件上，不应拴在尖锐棱角的构件上。    [3] 《固定式钢梯及平台安全要求》（GB4053-2009）第三部分：工业防护栏杆及钢平台 4.1.1：在距离下方相邻地板或地面1.2米及以上的平台、通道或工作面上，所有敞开边缘都应该设置防护栏杆。《选煤厂安全规程》（GB43203-2023）10.3.1：浓缩设施（浓缩机、深锥、沉淀塔）的走道必须安装栏杆，地板应当采取花纹钢板或花格板，并安装结实。[4] 《选煤厂安全规程》（GB43203-2023）5.2.1升降口、孔洞、楼梯、平台、走桥、建筑物爬梯等应设防护栏杆,且符合GB4053中的相关规定;当平台、通道及作业场所距基准面高度小于2m时,防护栏杆高度不应低于900mm,当距基准面高度大于或等于2m并小于20m时,防护栏杆高度不应低于1050mm,当距基准面高度大于或等于20m时,防护栏杆高度不应低于1200 mm。2.平定县永厚昊世矸石洗选有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[5]、第四十四条[6]、第四十五条[7]的规定，安全教育培训缺乏针对性，对职工的安全操作技能培训不到位，对职工按章操作要求不严格，从业人员安全生产意识淡薄，从业人员在作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品。3.平定县永厚昊世矸石洗选有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[8]、第四十六条[9]的规定，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，对存在坠落风险的作业场所未采取预防坠落措施；作业现场安全管理缺失，未及时发现并制止作业人员未正确佩戴和使用劳动防护用品的违章行为。4.平定县永厚昊世矸石洗选有限公司主要负责人、安全生产管理人员履职不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[10]、第二十五条[11]的规定，组织实施本单位                    [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。[6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。[7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。[8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。[9] 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。[10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。[11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展    安全生产教育培训不到位，对从业人员进行安全教育培训针对性不强；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除底流泵坑上方操作平台无防护栏等安全隐患，未及时发现并纠正作业人员未正确佩戴和使用劳动防护用品的违章行为。（二）属地政府和监管部门主要问题1.冠山镇人民政府未严格落实《中华人民共和国安全生产法》第九条[12]的规定，履行属地安全监管责任不力，对企业安全生产状况监督检查不到位。2.平定县应急管理局未严格落实《中华人民共和国安全生产法》第六十五条[13]的规定，安全监督检查不深入不细致，未发现企业存在的安全隐患问题。3.平定县能源局贯彻落实安全工作“三管三必须”措施不到位，对企业基础管理工作检查指导不够，未发现企业存在的安全隐患问题。八、对事故相关责任人员及单位的处理建议 针对这起事故，事故调查组建议给予有关责任人员行政处罚3人，给予党纪政务处分4人，给予组织处理3人。建议对事故单位罚款30万元。    建议冠山镇党委、政府向县委、县政府作出深刻书面检查，县应急管理局、县能源局向县委、县政府作出深刻书面检查。                 危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。[12] 《中华人民共和国安全生产法》第九条：乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。[13] 《中华人民共和国安全生产法》第六十五条：应急管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门依法开展安全生产行政执法工作，对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查......九、事故防范措施建议（一）平定县永厚昊世矸石洗选有限公司要全面落实安全生产主体责任，深刻汲取事故教训，举一反三开展警示教育活动。要以案为鉴，深刻认识和反思事故暴露出的问题，全面开展安全生产大检查，盯紧重点岗位、关键环节。要切实加强安全教育培训工作，认真组织从业人员学习安全生产法律法规、安全操作规程和安全岗位责任制，提升安全意识和安全技能。（二）平定县永厚昊世矸石洗选有限公司要进一步加强隐患排查治理。主要负责人和安全生产管理人员要履职尽责，进一步提升安全管理能力，严查违章作业行为。严格督促从业人员认真执行本单位的安全生产管理制度、落实现场安全作业措施。要加强作业现场安全管理，深入开展作业场所安全风险辨识评估，制定切实可行的管控措施，严防各类事故发生。    （三）平定县永厚昊世矸石洗选有限公司要按《选煤厂安全规程》（GB43203-2023）5.2.1[14]规范要求，设置操作平台和防护栏杆，合理设置平台出入口，满足作业安全条件。要按《选煤厂安全规程》（GB43203-2023）5.2.8[15]规范要求，加高彩钢棚顶，满足平台作业环境条件;要按《固定式钢梯及平台安全要求》（GB4053-2009）[16]规范要求，对现有上                  [14] 《选煤厂安全规程》（GB43203-2023）5.2.1升降口、孔洞、楼梯、平台、走桥、建筑物爬梯等应设防护栏杆,且符合GB4053中的相关规定;当平台、通道及作业场所距基准面高度小于2m时,防护栏杆高度不应低于900mm,当距基准面高度大于或等于2m并小于20m时,防护栏杆高度不应低于1050mm,当距基准面高度大于或等于20m时,防护栏杆高度不应低于1200 mm。。[15] 《选煤厂安全规程》（GB43203-2023）5.2.8 溜槽、管道及电缆过人行通道时,其高度不应低于2.0m,否则应设安全警示标识或采取安全措施。[16] 《固定式钢梯及平台安全要求》（GB4053-2009）第二部分：刚斜体5 结构要求 下底流泵坑的固定式钢梯进行整改。    （四）冠山镇人民政府要进一步落实属地安全监管责任，加强对生产经营单位安全生产状况的监督检查，督促企业把各项安全生产管理制度和规定落到实处。（五）县应急管理局要加强洗选煤行业安全监管，督促企业扎实开展安全意识大教育、安全隐患大排查、安全问题大整治、安全责任大落实活动，坚决防范重大安全风险和事故隐患。（六）县能源局要进一步落实“管行业必须管安全”的要求，指导督促企业加强基础管理，提升标准化水平，构建安全生产长效机制。                  5.1 梯高  5.1.1 梯高宜不大于5m,大于5m时宜设梯间平台(休息平台),分段设梯。5.1.2 单梯段的梯高应不大于6m,梯级数宜不大于16。5.2 内侧净宽度  5.2.1 斜梯内侧净宽度单向通行的净宽度宜为600mm,经常性单向通行及偶尔双向通行净宽度宜为800 mm,经常性双向通行净宽度宜为1000mm。5.2.2斜梯内侧净宽度应不小于450mm,宜不大于1100mm,5.3 踏板  5.3.1 踏板的前后深度应不小于80mm,相邻两踏板的前后方向重叠应不小于10mm,不大于35 mm。5.3.2 在同一梯段所有踏板间距应相同。踏板间距宜为225mm~255mm。5.3.3 顶部踏板的上表面应与平台平面一致,踏板与平台间应无空隙。5.3.4 踏板应采用防滑材料或至少有不小于25mm宽的防滑突缘。应采用厚度不小于4mm的花纹钢板,或经防滑处理的普通钢板，或采用由25mmx4mm扁钢和小角钢组焊成的格板或其他等效的结构。5.4 梯梁梯梁应有足够的刚度以使结构横向挠曲变形最小,并由底部踏板的突缘向前突出不小于50mm(见图1)。5.5 梯子通行空间  5.5.1 在斜梯使用者上方,由踏板突缘前端到上方障碍物沿梯梁中心线垂直方向测量距离应不小于1 200mm.    5.5.2在斜梯使用者上方,由踏板突缘前端到上方障碍物的垂直距离应不小于2000mm.5.6扶手  5.6.1 梯宽不大于1100mm两侧封闭的斜梯，应至少一侧有扶手,宜设在下梯方向的右侧。5.6.2 梯宽不大于1100mm一侧敞开的斜梯,应至少在敞开一侧装有梯子扶手。5.6.3 梯宽不大于1100mm两边敞开的斜梯,应在两侧均安装梯子扶手。5.6.4 梯宽大于1100 mm但不大于2200mm的斜梯,无论是否封闭,均应在两侧安装扶手。5.6.5 梯宽大于2200mm的斜梯,除在两侧安装扶手外,在梯子宽度的中线处应设置中间栏杆。5.6.6 梯子扶手中心线应与梯子的倾角线平行。梯子封闭边扶手的高度由踏板突缘上表面到扶手的上表面垂直测量应不小于860mm，不大于960 mm.5.6.7 斜梯敞开边的扶手高度应不低于GB4053.3中规定的栏杆高度。5.6.8 扶手应沿着其整个长度方向上连续可抓握。在扶手外表面与周围其它物体间的距离应不小于60mm.5.6.9 扶手宜为外径30 mm~50mm,壁厚不小于2.5mm的圆形管材。对于非圆形截面的扶手，其周长应为100mm~160mm，非圆形截面外接圆直径应不大于57mm，所有边缘应为圆弧形,圆角半径不小于3mm。5.6.10 支撑扶手的立柱宜采用截面不小于40mmX40mmX4mm角钢或外径为30mm~50mm的管材，从第一级踏板开始设置,间距不宜大于1000mm。中间栏杆采用直径不小于16mm圆钢或30 mmX4 mm扁钢,固定在立柱中部。