【坍塌】热电厂 “1.23” 煤垛坍塌事故案例

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法律顾问：张友全 律师

正文：

 2007 年 1 月 23 日 7 时 45 分, 热电有限责任公司燃料管理部王X X (死者) 上班后, 未经许可, 私自将停放在车库的2号推煤机开出, 准备到煤垛上对汽车煤进行整形工作。

      7时55分, 当推煤机行驶到煤垛上部时, 因行走太靠煤垛边沿, 道路右侧 (斗轮机侧) 煤垛坍塌,致使推煤机倾斜翻入煤堆下面, 落差约 6m。推煤机翻倒后, 坍塌下来的煤将推煤机埋在下面。

      正在煤垛下面捡石头的卸煤人员发现情况,立即赶到事故现场进行施救, 同时迅速汇报有关人员。王XX经医院抢救无效死亡。

【一】原因分析

      1.王XX在未取得特种作业操作证情况下违章驾驶推煤机上煤垛, 违反 《特种设备安全监察条例》(国务院令第549 号) 第37条规定。由于对煤场作业环境和推煤机作业技术不熟悉, 驾驶推煤机行驶太靠煤垛边沿(推煤机行驶中距离煤堆边沿应大于1m), 违反《电业安全工作规程》(GB 26164.1-2010)第 5.4.9 条 “. . 在煤堆上作业时, 推煤机 距煤堆边缘要保持一定距离”的规定, 致使煤垛塌方, 推煤机倾斜翻下煤垛, 被塌煤掩埋, 是事故的直接原因。

      2.斗轮机取煤方式不合理, 再加上连续几天汽车进煤明显减少, 造成煤垛斗轮机侧形成了十m高、几十 m 长、 近九十度的边坡, 违反 《电业安全工作规程》(GB 26164.1-2010) 第 5.3.6 条 “... 避免形成陡坡 (不宜超过 60 度), 以防坍塌伤人...对已经形成的陡坡, 在未消除以前, 禁止人员和车辆从上部或下部靠近陡坡” 的规定, 是事故的间接原因。

      3. 对煤场安全管理不到位, 生产环节存在漏洞, 是事故的间接原因。

      4. 燃料管理部对推煤机管理不严, 人员安全意识淡薄, 王XX未经允许私自拿钥匙将推煤机开上煤垛, 是事故的间接原因。

      5. 输煤部和燃料管理部对煤场安全检查丕到位, 没有及时消除生产过程中的安全隐患, 是事故的间接原因。

【二】责任追究

      1.燃料管理部王XX, 对本次人身伤亡事故负主要责任。因已经死亡, 免予处罚。

      2. 燃料管理部推煤机司机邓X X, 对本次事故负次要责任。给予行政记大过处分, 处罚 1000 元,并给予内部下岗1个月处理。

      3.燃料管理部副部长冯X, 对分管工作管理不力, 给予行政记过处分, 处罚 1000元。

      4.燃料管理部副部长兼安全主管焦XX, 对安全生产监督管理不力, 给予行政记过处分, 处罚800元。

      5.燃料管理部部长李XX,对本部门管理不严、安全生产责任制落实不力,对本次事故负领导责任。给予行政记过处分, 处罚800元。

      6. 输煤管理部运行班长张X X 、 斗轮机司机黄X X, 违反安全工作规程进行斗轮机取煤作业, 为事故的发生留下隐患。给予全厂通报批评, 各处罚 500元。

      7. 输煤管理部部长孟X X、 副部长王X X, 对斗轮机取煤作业管理不到位。给予全厂通报批评, 各处罚800元。

      8. 安全监察部除灰输煤主管李X X, 对输煤系统安全监督管理不到位, 给予行政警告处分, 并给予内部下岗1个月处理.

      9.安全监察部部长张XX,对输煤系统安全监督管理不到位,给予行政警告处分,处罚500元。

      10.输煤管理部安全监察主管王XX,对输煤系统安全监督管理不到位,处罚500元。

      11.全厂扣发绩效工资人均600元。

【三】防范措施

      1.加强特种作业人员管理。严格特种作业人员管理,杜绝无证作业.

      2.严格执行集团公司 《安全生产工作规定》 的要求, 对于转岗人员, 必须实施安全教育和培训, 熟悉设备系统, 掌握操作技能, 并经考核合格后上岗.

      3.对厂内机动车辆等,必须实施统一的调度管理,严禁无证人员驾驶。

      4. 推煤机出车前要勘查煤堆情况、 查看煤堆有无塌方的可能, 加强作业危险点分析, 做好事故预想。

      5.制定煤场管理工作标准和煤场技术规范。

      6.对输煤系统和煤场进行安全隐患排查治理。

      7.对煤堆用三色旗进行分区标识 (红旗为警戒线, 黄旗为汽车卸煤区, 绿旗为汽车通行区)。

      8.在煤场设置安全警示标志如:“禁止运煤车辆通行”,“当心塌方”,“当心滑坡”,“上煤台前请查看煤台有无滑坡、塌方可能”、“斗轮机安全操作要求”等。

【四】吸取教训

      1.公司领导没有牢固树立“安全第一”的思想,在组织、布置工作时,没有同时组织、布置安全工作, 在工作安排上没有统筹兼顾, 缺乏确保安全生产有序进行的对策措施。

      2.管理松懈。死者王XX在尚未取得特种作业操作合格证的情况下, 能够从车库中将车开出, 并单独驾驶作业, 是一起严重违反劳动纪律的行为, 表明该厂管理松懈, 规章制度对员工缺乏约束力, 员工遵章守纪意识淡薄.

      3.生产组织工作不细, 不实。由于斗轮机的取煤方式存在问题, 至 23日早晨, 汽车煤煤垛斗轮机侧已经形成了 10m高、 几十米长、 近九十度的边坡, 严重违反安全工作规程要求, 随时可能出现煤垛坍塌, 为事故的发生留下隐患。这种现象暴露出生产组织上考虑不细致, 没有针对煤场的具体情况安排作业方式, 存在着随意性.

      4.安全教育培训工作需要加强。死者系新转岗人员,该厂对转岗人员的安全教育培训、考试工作没有落实。对车间、 部门内部岗位变动人员的新岗位安全教育培训和考试工作没有统一安排和部署, 导致这些人员对新岗位安全生产风险辨识能力不足。

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