【起重伤害】电厂“7.4”龙门吊倒塌事故案例
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法律顾问：张友全 律师
正文：
【起重伤害】电厂“7.4”龙门吊倒塌事故案例
2004年, 某火电公司参加电厂扩建工程 (以下简称 “扩建工程”) 中标。
2004年7 月 15 日, 某火电公司成立扩建工程项目部 (以下简称 “火电项目部”), 公司副总经理李X国兼任项目部经理, 詹X秋任副经理兼总工程师, 万X任生产副经理。某火电公司机运处 (以下简称 “机运处”) 是该公司所属专业公司之一, 机运处主任为刘X勇。
2004年8月 10 日, 火电项目部与机运处签订了 《大中型施工机械租赁现场服务协议》, 协议规定:机运处负责对进场施工机械的安装、 使用维保, 拆卸以及运输进行全过程管理并配备相应的管理人员。机运处在扩建工程组建项目部, 机运处副主任杨X为项目部负责人, 李X臣为专职安全员。
发生事故的门式起重机 (以下简称 “龙门吊”) 型号为 MQ60/10-42, 龙门吊主钩起吊重量 60t, 副钩起吊重量10t,门梁跨度42米,外伸悬臂12米,轨距42米,外伸12.2米,总重113.72吨。电厂扩建工程开工后, 该龙门吊从其他工地拆移转运到金电项目部工地锅炉组合场并安装。
2004年6月28日,某火电公司向市质量技术监督局办理了安装告知手续,安装完毕后于同年11 月 17日经市特种设备检验所进 行验收检验, 一次检验合格, 取得安全检验合格标志后投入使用。
龙门吊由持证人员操作, 运行一直安全, 至事故发生时, 龙门吊尚在检验周期内, 日常自检记录全面、正常。
电厂扩建工程安装任务完成后, 大型机具需转往其他工地。机运处根据工作计划, 进行锅炉组合场60t龙门吊拆除及转运至其他工地准备工作.
2006年6月 25 日, 机运处编制了 《组合场MQ6042龙门吊拆卸作业指导书》, 经相关人员会签后,于2006年6月27日由项目部生产副经理万X批准。
2006年7月4日中午,项目部经理李x国接到下午需参加电厂扩建项目2号机组试运行专题会议通知, 对项目部总调度陈X权、 机运处副主任 (驻项目部现场负责人) 杨X, 强调重视 60 吨龙门吊拆除有关准备工作, 做好安全技术交底等事项。
7 月 4 日 14 时 40 分, 机运处组织龙门吊拆卸工作相关人员在维护班进行安全技术交底, 机运处总调度陈X权、 安质部安监主管谢X刚参加。由杨X作为交底人对孔Xx东等20 多人进行了安全技术交底,交底时, 杨X按照已审批的 《作业指导书》 内容交代了技术措施、 详细操作步骤及安全注意事项等, 同时对龙门吊拆除具体进度作了要求。机运处总调度陈X权提出严格按照《作业指导书》要求执行。交底后,除刘X良、罗X君、潘X华、蔡X豪、李X坤等5名临时工外,其他参与交底人员均在交底记录上签字确认。
按照 《作业指导书》 和技术交底要求, 拆卸龙门吊分九 步实施: 一是清理场地、 布置内侧缆风绳、拆除电动葫芦、大钩及小车并收卷大钩钢丝绳; 二是在柔腿下方搭设脚手架; 三是布置刚、 柔腿缆风绳;四是夹好夹轨器; 五是履带吊和汽车吊就位, 在桥架两端系好溜绳; 六是拆卸刚、 柔腿与桥架的连接销(交底中强调全面检查、 统一指挥), 桥架整体放下; 七是吊下操作室和刚腿; 八是放倒柔腿;九是各部件拆卸装运。
计划4天完成拆卸任务: 第一天上午进行安全交底, 准备工、 机具, 清理现场, 下午拆除电动葫芦、大钩、 小车, 并挂好缆风绳, 搭设好脚手架; 第二天上午履带吊、 汽车吊全部挂好钢丝绳就位, 放下桥架,下午放倒柔腿和刚腿; 第三天至第四天对桥架、 柔腿和刚腿全面解体, 清理现场。
安全技术交底完成后, 起重班长孔X东和钳工班长吴X平分别对起重和维修作业人员进行了工作安排, 后带人进入现场开始工作。
16 时 00 分左右, 进场进行拆卸准备工作, 起重班人员开始拆卸起重机构部件。
18 时00 分, 拆除主钩、 副钩 (电动葫芦)。钳工班准备工具开始收电缆等,李X带李X坤拆除刚性腿较难拆的联接螺栓 16 个, 八个夹轨器装好七个, 然后收工就餐。根据工作安排, 项目部现场负责人杨X通知参与交底人员晚上加班, 做好龙门吊拆卸准备工作: 拉好8根缆风绳、 两台吊机挂好钢丝绳并带部分负荷、 再拆除刚性腿与桥架连接接点内侧部分难以拆除的螺丝, 以便于第二天办好工作票后将桁架及两个支腿拆除。
18 时 40 分左右, 加班做龙门吊拆除准备工作。现场由项目部现场负责人杨X负责指挥 (因为加班内容是作拆除的准备工作, 所以陈X权、 谢X刚等没有参加), 李X臣负责安全监管, 孔X东负责起重班作业, 吴X平负责钳工班作业。首先吊下主钩小车, 然后分别进行缆风绳布置、 履带吊吊点道木绑扎、 电缆拆除。
18时45分左右, 杨X离开现场, 去安排20 吨汽车吊装车工作及联系晚上可能要进行的锅炉酸洗设备装车事项。
19时20分左右,杨X返回。当时钳工班长吴X平带领钳工李X,潘XX、阳XX等16人在龙门吊上面工作, 在未与地面人员取得联系情况下, 擅自进行刚性腿螺丝和柔性腿销轴的拆除工作(没有办理工作票并进行安全确认的情况下, 严禁进行此项工作).此时在下面进行缆风绳布置、 履带吊吊点道木绑扎、 电缆拆除准备工作人员不清楚上面拆除的进度如何, 现场指挥和监督人员也未及时发现或制止其违反程序作业的极端危险行为。
19 时 50 分左右, 在缆风绳正在布置、 两台吊机未挂钩的情况下, 60t 龙门吊突然向刚性腿侧倾倒坍塌,在龙门吊上作业的16人随之坠落,其中,6人当场死亡、1人经医院抢救无效死亡,其余9人受伤。
【一】原因分析
(一) 直接原因
1.吴X平, 事故当班钳工班负责人。未按照工作安排、 安全技术交底和作业指导书要求, 在未做好准备工作, 不具备拆除条件情况下, 擅自提前拆除了龙门吊主梁与刚性腿连接螺栓, 导致整机失稳、 支腿偏斜坍塌。吴X平违章作业, 是事故直接原因。
2.李X, 事故当班作业人员。违章作业, 擅自提前拆除了龙门吊主梁与刚性腿连接螺栓, 导致整机失稳、 支腿偏斜而坍塌, 是事故直接原因。
3.龙门吊整机失稳。事故当班的任务是做拆卸龙门吊的准备工作, 不应当将刚性腿连接螺栓全部拆除, 也不能拆除柔性腿销轴,但当班有关作业人员没有按照作业指导书的规定施工, 提前拆除了龙门吊主梁与刚性腿的全部连接螺栓, 导致龙门吊整机失稳、 支腿偏斜而坍塌, 是事故又一直接原因。
(二)间接原因
1.杨X, 机运处副主任, 驻金电项目部负责人, 对安全技术交底内容督促落实不到位, 现场指挥和监控不力, 没能及时发现并制止作业人员违规拆除全部联接螺栓, 没有及时发现违章作业行为, 现场安全监管不到位, 是事故间接原因。
2. 李X臣, 机运处专职安全员, 当班现场安全监管人员, 对当班作业人员违章作业行为未及时发现并予以制止, 是事故又一间接原因。
3.孔X东, 事故当班班长, 负责起重工作, 对本班作业人员违章作业的行为没能及时发现并制止,是事故又一间接原因。
4.对多工种岗位同时交叉作业, 现场统一指挥与协调不到位, 是事故又一间接原因。
【二】责任追究
1.吴X平, 事故当班钳工班负责人。违章作业、 提前拆除刚性腿与桥架连接的螺丝和柔性腿销轴,直接导致事故发生和人员伤亡, 对此次事故负直接责任。依法应当追究刑事责任,鉴于已在事故中死亡,其责任不予追究。
2.李X, 事故当班作业人员。违反作业指导书规定及安全技术交底要求, 违章作业,直接导致事故发生和人员伤亡, 对此次事故负直接责任。依法应当追究刑事责任, 鉴于已在事故中死亡, 其责任不予追究。
3.杨X, 机运处副主任, 驻金电项目部负责人, 对安全技术交底督促落实不到位, 现场指挥和监控不力, 没能及时发现并制止作业人员违规拆除全部联接螺栓, 对此次事故负主要责任。依据 《企业职工奖惩条例》 规定予以开除, 给予留党察看处分。
4.李X臣, 机运处专职安全员, 当班现场安全监管人员, 对当班作业人员违章作业行为未及时发现并予以制止, 对此次事故负主要责任, 依据 《企业职工奖惩条例》 规定予以开除。
5.孔X东, 事故当班班长, 负责起重工作, 对本班作业人员违章作业行为没能及时发现并制止, 对事故发生负主要责任, 依据 《企业职工奖惩条例》 规定予以开除.
6.陈X权, 机运处工程师,负责机运工作, 是项目部调度和协调门吊拆除工作负责人。未能督促施工人员严格遵守安全技术措施, 对此次事故负重要责任, 依据 《企业职工奖惩条例》 予以留用察看处分,给予党内严重警告处分。
7.刘X勇, 机运处主任。作为机运处主要负责人, 未认真履行安全生产工作职责, 对有关安全生产法律法规和制度贯彻落实不力, 对此次事故负主要领导责任, 依据 《企业职工奖惩条例》 规定作出撤职处分, 给予党内严重警告处分。
8.谢X刚, 某火电公司安监部驻火电项目部安监员。对机运处组织的龙门吊拆除准备工作, 没有切实履行统一协调与管理职责, 对此次事故负重要责任, 依据 《企业职工奖惩条例》 规定, 给予降级处分,给予党内严重警告处分。
9.张X顺, 火电项目部安质部副主任, 主持工作。对机运处组织的龙门吊拆除准备工作, 没有切实履行统一协调与管理职责, 对此次事故负有重要领导责任, 依据 《企业职工奖惩条例》 规定, 给 予降级处分, 给予党内严重警告处分。
【三】防范措施
1.停业整顿和安全培训。对某火电公司机运处进行停业整顿, 对中层以上干部进行为期7 天脱产学习, 对全员进行安全培训。重点加强员工安全技术培训, 学习安全技术措施和作业指导书等相关内容。
2.加强现场过程管控和现场安全监督检查。重点检查违章作业、 违章指挥、 违反作业程序的行为,检查安全技术措施落实情况。
3.火电项目部所有施工队全面停工整顿,组织学习安全知识和相关的安全管理法律法规,举一反三,将此事故与本专业施工具体情况相结合, 查找存在问题, 及时进行整改。
4. 火电项目部立即组织进行安全大检查, 重点检查 “人的不安全 行为” 和“物的不安全状态”, 对存在问题和可能导致事故隐患进行监督整改。
5.火电项目部各级专 (兼) 职安全员, 重点检查安全防护设施布置是否合理: 施工作业人员个体防护用品、 用具是否正确佩带; 安全技术措施是否落实等。
6.火电项目部各施工队开工前,组织员工做好危险因素辨识和制定安全防范措施,讲解作业内容并要求必须坚决执行, 不得任意更改指导书作业程序。
【四】吸取教训
1.强化现场安全管控, 认真开展危险点分析。严格规范现场作业行为, 严格执 行工作安排、 安全技术交底和作业指导书的要求。
2. 加强火电项目部管理, 全面贯彻落实规章制度, 强 化现场管理人员、 工作负责人和 专职安全管理人员现场履职履责意识。
3.加强安全教育培训。结合安全技术交底和作业指导书, 有针对性开展安全教育培训, 着重提高员工安全意识和自我保护意识。
4.强化现场安全监督人员的安全责任落实, 确保作业过程中全过程安全监督管理。
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