内蒙古联源热电“11.02”中毒窒息事故调查报告

要加工资： 先加关注 ，关注 下方 电力安全生产 教育的公众号 ↓ ↓ 在 右上角 → “ 关注 ” 电厂人挣钱不容易， 生命只有一次 ~

电厂安全生产，重在预防！我们从真实事故中汲取教训，深入剖析原因，为您提供最有效的预防措施。我们为您提供电厂全方位的安全生产智能化建设方案，包括：重大危险源检测与评估、监控、安全生产检查评价、咨询标准化建设、安全生产宣传教育、现场隐患发现与报告等。我们帮助您预防锅炉MFT、误操作、事故扩大等风险，让您的电厂安全生产更智能、更安全！

法律顾问：张友全 律师

正文：

　　2020年11月2日18时45分左右，位于巴彦淖尔经济技术开发区境内内蒙古联源热电有限公司发生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，事故发生后，企业及相关部门严格按要求逐级进行了上报。 　　接到事故报告后，市委政府对该起事故高度重视，市应急管理局多次深入事故现场进行指导，要求开发区全力做好善后处置和事故调查工作。为深刻吸取事故教训，11月9日市安委办组织相关部门和企业召开了全市有限空间作业警示教育现场会，并对事故调查进行挂牌督办。市政府领导和开发区领导在事故发生第一时间作出指示，管委会领导亲赴事故现场，组织开展事故救援工作，并连夜组织临河区发改委、开发区公安分局和安监局召开现场会，安排部署事故调查、善后处置、舆情维稳等有关工作。 　　依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，11月3日开发区管委会成立了“11.02”事故调查领导小组，领导小组下设事故调查组、善后处理组、舆情维稳组，其中事故调查组由开发区安监局、公安分局、监察局、总工会、建设局、综合经济发展局等部门的有关同志组成，并聘请相关专家和检测检验机构参与事故调查。 　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检测检验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范整改措施。 　　一、基本情况 　　（一）事故企业概况 　　内蒙古联源热电有限公司（以下简称：联源热电），是巴彦淖尔市阳光能源集团有限公司全资子公司，是一家以热定电的热电生产供应企业，是承担着事关临河城区居民供热取暖的民生企业，联源热电于2016年04月22日注册成立，位于巴彦淖尔经济技术开发区电厂路东侧，法定代表人张明阳，单位类型为有限责任公司，统一社会信用代码91150802MA0MXJUN8R,注册资本贰仟万（人民币），经营范围为火力发电，电力供应，热力生产和供应，粉煤灰综合利用，粉煤灰、灰渣、建筑材料、管材管件、电线电缆销售，生石灰加工。联源热电一期工程2×320t/h高温高压锅炉+3×50兆瓦背压式供热机组及与之配套附属系统，于2019年12月点火运行，一期续建工程于2020年3月开工建设，规模为新建1×320t/h高温高压锅炉及配套脱硫、除尘系统。二期工程计划于2021年开工建设，规模为1×580t/h高温高压锅炉+1×100兆瓦背压式供热机组及与之配套的附属系统。联源热电现有在职员工199人，负责临河城区2130万㎡的供热，其中联源热电自产1750万㎡的供热，涉及居民约18万户，其余热能外购自北方联合电力临河热电厂。联源热电设有董事长一名、总经理一名、总工程师一名、副总经理两名、内设生产部、技安部、综合部（办公室、行政助理、后勤、营销），设置了安全生产管理机构，安排了两名专职安全员，主要负责人和安全管理人员均取得安全生产培训合格证书。同时联源热电建立了安全管理制度和安全生产责任制，制定了各岗位的安全操作规程和有限空间作业审批制度，并为从业人员配备了必要的劳动防护用品，建立了新员工三级教育培训档案，按照计划完成的培训和演练有方案、有记录、有影像、有效果评估。但联源热电有限空间作业管理松懈，制度执行、作业审批不到位，岗位作业风险辨识不足，控制措施针对性和操作性不强，对职工的培训教育不到位，也未进行过专项的有限空间应急演练，作业人员缺乏进入有限空间的基本知识和救援技能，不能熟练使用应急防护用品。 　　（二）事故点情况 　　编号63#的事故井，为热力供应管道井，分南北人孔，人孔直径约70㎝，管廊内未设置有毒有害气体和氧含量监测报警装置，内有自动排气阀，排气温度大约在35°C-40°C，排气时间不固定，管道内的回水管路可实现自动排气，手动排气阀在日常状态下，开启一半，当冷渣机管道泵出现汽化现象，严重降低了管道泵的出水压力，使锅炉冷渣机内冷却水量不足，冷渣机频繁出现超温停机现象，这时就需要开大手动阀门，增加排气量。事故管廊深4.7米，南北长5.4米，东西宽4.52米，内部面积22.95㎡，内有约70㎝的积水。

　　（三）地方政府及有关部门监管情况 　　1.该项目属于临河区人民政府招商引资项目，总投资15.7亿元。2018年4月12日巴彦淖尔市发展改革委完成该项目核准批复。2018年8月23日巴彦淖尔市规划局通过市政（供热）工程规划条件书。2018年11月19日巴彦淖尔市国土资源局临河区分局办理了土地供应招拍挂手续并与内蒙古联源热电有限公司签订国有建设用地使用权出让合同，合同宗地出让方案经临河区人民政府批准同意。2019年1月18日取得由巴彦淖尔市规划建设局颁发的建设用地规划许可证。2019年9月12日巴彦淖尔市自然资源局，经项目规划审批领导小组2019年度第十次会议批准，同意内蒙古联源热电有限公司背压机组热电联产集中供热项目建设工程设计方案及建筑造型。2019年11月15日由巴彦淖尔市自然资源局颁发联源热电一级供热管网工程规划许可证。2019年11月29日由内蒙古自治区住房和城乡建设厅颁发河套大街（换热首站-朔方路）段一次网管道施工图设计文件审查合格书，审查机构为内蒙古恒基建设工程施工图审查有限公司。2019年12月2日取得由临河区市场监督管理局颁发的营业执照。2020年6月19日取得国家能源局华北监管局发放的电力业务许可证。 　　2.内蒙古电力建设工程质量监督中心站负责内蒙古联源热电有限公司十项分项验收（包括：首次监督、地基处理监督、主厂房主体机构施工、主厂房交付安装、1#锅炉水压试验、2#锅炉水压试验、#2汽轮机扣盖、#3汽轮机扣盖、#1汽轮机扣盖、厂用电系统受电、建筑工程交付、机组整套启动试运行、机组商业运行）。 　　3.临河区发展和改革委员会负责行业监管，多次下发加强安全防范工作的通知，但基本没有对企业开展安全生产检查活动，监管职责履行不到位。 　　4.依据《关于印发<巴彦淖尔经济技术开发区安全生产监督管理职责规定>的通知》（巴开管发[2017]120号）文件规定，开发区规划建设局负责市政公用行业（含城市道路桥梁隧道、城市照明、供水、供热、排水）的安全生产监督管理工作，在日常监管工作中虽能履行属地行业监管职责，但存在安全生产监管力度不够的问题。 　　二、事故发生经过及应急救援情况 　　（一）事故发生经过 　　11月2日晚18时10分左右，因冷渣机管道泵出现汽化现象，运行三值值长郭奇龙下令让屈波、段旭东、温祥、黄旭弘四人前往供热管网回水管道进行人工排气，排气井位于厂区西北侧大门口的63号井。18时28分左右四人携带便携式气体检测仪到达现场，开井后发现内有积水，准备对井内进行气体检测的时候，发现便携式气体检测仪无法开机，段旭东用对讲机向集控室的王翔汇报了现场的情况，准备回集控室取另一台便携式气体检测仪，18时30分左右屈波不听周围人员劝阻，在无任何防护的情况开始下井作业。18时33分左右，段旭东未做任何防护的情况下也开始下井，在下到一半的时候，发觉屈波头在水里，呼叫没有应答，立即返回井上向周围人说明情况，在场人员分别跑到宿舍和中控开始呼叫人员，18时34分左右，已经下班的周怀军在听到有人在井下晕倒，从宿舍赶到事故现场，在没有任何防护的情况下，救人心切，不顾温祥等人的阻拦，盲目施救，下井后也没有了反应。 　　（二）应急救援情况 　　18时35分左右，集控室在接到有人晕倒井下的消息后，约10人左右携带着两台正压式呼吸机和一台轴流风机赶往现场开始救援，同时李猛拨打了120急救，18时36分左右总工程师王海勤到达事故现场，指挥救援。18时37分左右，三值值长郭奇龙第二个拨打了120急救，并逐级向公司领导上报事故情况。在对井下进行强制通风后，先后四人下井对屈波和周怀军两人进行救援，救援四人中有两人未佩戴防护用品，两人佩戴正压式呼吸机。18时45分左右，屈波和周怀军先后被救上来，在场人员对两人开展心肺复苏抢救，18时59分左右第一辆救护车到达现场，将屈波送往巴彦淖尔市医院进行抢救。19时10分左右第二辆救护车达到现场，将周怀军送往巴彦淖尔市医院进行抢救。送往医院后二人经抢救无效死亡。 　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失 　　此次事故造成2人死亡，直接经济损失约311万元。 　　伤亡人员情况：

　　四、事故原因分析和性质 　　（一）技术分析 　　事故调查组选聘三名有关专家、委托第三方检测机构巴彦淖尔金振安全科技有限公司对事故发生井进行气体采样分析，受委托检测机构先后对发生事故的检查井(事故井)内气体、附近（东侧）另一处检查井(对照井)内气体进行了采样检测。检测结果显示，发生事故的检查井内均未检测到有毒气体（硫化氢、一氧化碳）含量，但检测到二氧化碳超标，依据《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函〔2020〕299号）文件，空气中氧含量的体积分数约为 20.9%，氧含量低于 19.5%时就是缺氧。缺氧会对人体多个系统及脏器造成影响，甚至使人致命。空气中氧气含量不同，对人体的影响也不同。 　　事故现场因施救已发生变化，许多原因只能按现有资料、检测结果和现场人员的描述进行综合分析。经三名专家与受委托检测机构综合分析认为：有毒气体（硫化氢、一氧化碳）含量均未检测到，可以排除两人因有毒有害气体中毒死亡的可能，热力管道沟内积存的气体氧气含量较低，打开排气阀后管道内积存的低氧气体冲出，在封闭空间内瞬间释放的水蒸气及超标的二氧化碳挤占了氧空间，致使检查井内氧含量严重不足，低氧气体环境是致害因素，最终导致作业人员缺氧窒息死亡。（检测报告附后） 　　（二）直接原因 　　维修工屈波不听他人劝阻，在未佩戴任何安全防护用品，也未对作业区的有限空间内环境进行检测的情况下，擅自进入63号井内作业导致窒息身亡，下班路过的工人周怀军在不具备救援能力，未确认安全条件的情况下，盲目进入63号井内施救，导致死亡，造成事故扩大化。 　　（三）间接原因 　　事发企业主体责任落实不到位，内部安全管理松懈，有限空间作业审批制度落实不到位，培训教育和应急演练不足，未开展有限空间作业专项演练，导致作业人员安全意识差，操作技能低，岗位风险辨识不准，作业不规范，相关管理岗位人员未能按照有关要求履职尽责。 　　有关行业监管部门，未按照“三个必须”的要求认真履行行业监管职责，未开展有效的安全生产检查，多次下发加强安全监管的相关文件，但未监督企业贯彻落实，在日常工作中，对企业安全生产监管存在宽松软的现象。 　　（四）事故性质认定 　　经调查认定，内蒙古联源热电有限公司有限空间作业2人缺氧中毒窒息死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 　　根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》，《生产安全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议： 　　（一）对事故有关责任人员的处理建议 　　1.维修工屈波在进入有限空间内作业时，未按照相关安全要求操作，擅自进入违章作业，造成本次事故发生，应负直接责任，鉴于本人已死亡建议免于追究责任。 　　2.工人周怀军在缺乏危险辨识、不具备救援能力和安全防护措施下盲目施救，造成事故扩大，对事故的发生应负直接责任，鉴于本人已死亡建议免于追究责任。 　　3.公司法人、实际控制人张明阳，未认真履行法定职责，对事故的发生负全面领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由开发区安监局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。 　　4.公司总经理李晓波，对公司安全管理制度的执行监管不力，安全管理不到位，对事故负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由开发区安监局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。 　　5.公司分管安全副总经理、总工程师王海勤，安全管理制度执行情况监督不力，安全监管职责履行不到位，负直接领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议由开发区安监局对其处以9000元的罚款。 　　6.当值值长郭奇龙，未按照公司有限空间作业管理制度的要求，安排员工进行危险性作业，作为危险作业的组织者，分配工作任务存在重大失误。建议由内蒙古联源热电有限公司对其作出解除劳动合同的处理，处理结果书面报开发区管委会备案。 　　7.杨龙飞（生产部部长、锅炉专工）、翟瀚（检修班长）作为屈波、周怀军部门直管领导，日常工作中，开展本部门人员培训教育和应急演练不到位，作业人员缺乏有限空间的基本防护知识和救援技能，负有领导责任，建议由内蒙古联源热电有限公司对其降职处理，处理结果书面报开发区管委会备案。 　　8.公司技安部安全员姜良宝、石磊，对安全监管不到位，危险性作业管理存在缺陷，部门岗位危险性分析辨识存在漏项，负有管理责任，建议内蒙古联源热电有限公司按公司规章制度对其进行处理，处理结果书面报开发区管委会备案。 　　（二）对事故责任单位及属地政府、监管部门的处理建议 　　1.内蒙古联源热电有限公司对本次事故负主体责任，建议由开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以45万元的罚款。 　　2.临河区发展和改革委员会作为电力行业的主管部门，在日常工作中，未按照“管行业必须管安全”的原则认真履行安全监管职责，对内蒙古联源热电有限公司未开展有效的安全生产监督检查，因管辖权的问题，建议移交临河区人民政府进一步处理。 　　3.开发区规划建设局作为属地供热行业监管部门，对安全生产工作缺乏监督检查，建议开发区规划建设局向开发区管委会作出深刻书面检讨。 　　六、事故防范和整改措施建议 　　（一）联源热电全员上下要牢固树立“生命至上、安全发展”的理念，发展不能以牺牲安全为代价，全面加强和改进安全生产工作，深入贯彻落实“依法治安”理念，切实维护人民群众生命财产安全，按照《内蒙古自治区落实生产经营单位安全生产主体责任规定》切实落实生产经营单位主体责任，坚决遏制类似事故再次发生。 　　（二）联源热电要认真落实企业安全生产主体责任，严格落实安全生产责任制，尽快履行项目相关验收手续，加强安全生产法律法规、安全生产规章制度和安全操作技术措施贯彻执行，确保责任和制度的落实。 　　（三）联源热电要重新组织进行所有岗位作业过程危害因素辨识，制定切实可行的防范措施，加强有限空间作业管理，充分认识有限空间作业的极端危害性，针对有限空间，要制定可行的作业方案，并开展有效应急演练，坚决不准搞形势、走过场，确保作业的可行性和安全性。 　　（四）联源热电的安全管理人员要认真履行法律赋予的安全生产工作职责，加强监督检查本单位各环节的安全生产工作，全面加强隐患排查工作，对查出的隐患要利用多种手段，将事故隐患消除在萌芽状态，确保安全生产。 　　（五）联源热电要加强对所有人员的安全知识教育培训，特别是操作规程、事故应急救援基本知识、安全操作技能专业培训，提高全体员工安全技术水平。有针对性的开展有限空间专项应急救援演练，切实提高作业人员自救和互救能力，使全员能够正确佩戴和使用应急防护用品，提高应急救援技能。 　　（六）行业监管部门要加强对本行业内企业安全生产的监管、检查力度，切实履行好行业监管职责，积极开展有效的安全生产检查，防范类似事故再次发生。

　　巴彦淖尔经济技术开发区 　　“11.02”事故调查组

        【解决方案推荐】 【闹铃响了】开炮，在线快速清除电厂烟道积灰!!! | 【彻底治理】电厂顽疾：渣库、灰库扬尘独家综合治理 | 【最新版】电厂运行人员反事故真正的秘籍！ | 【电厂必备】电厂锅炉炉膛检修电动升降平台 | 典型事故案例课件定制服务 | 电厂安全生产的顾虑，我包了！

推荐你阅读：

• 太可怕了！流化床锅炉爆管实拍视频

• 【内幕消息】太可怕！某电厂供热蒸汽管道爆炸现场曝光

• 发生爆炸的南非梅杜匹燃煤电站,为何如此引人关注？
• 【独家辣评】一次消缺作业，要了6条命！除尘设备为何坍塌？
• 重磅!!!湖南株洲电厂“9·22”除尘器垮塌事故调查报告
• 6死！安徽定远热电厂脱硫闪爆事故调查报告
• 6条命！上海外高桥发电“2·15”除尘器坍塌事故调查报告
• 神操作！主机润滑油滤网切三次跳三次，值长下令打闸停机检查
• 某电厂汽轮机末二级叶片断裂机组打闸停机事故分析报告
• 近几年电厂最触目惊心的汽轮机“飞车”案例汇编!!!
• 关于贵州某电厂飞车事故的思考|事后诸葛亮，事前猪一样
• 深挖！11月19日河北某电厂汽轮机着火事件原因
• 又一脱硫塔发生火灾!!!
• 大事故！曝光，带压堵漏致2死1伤！云南某发电厂“9·14”人身伤亡事故调查报告
• 史上最严重的电厂冷渣机爆炸案例调查报告
• 广东某厂汽轮机飞车爆炸案例分析报告
• 发电厂6秒惊魂视频~完整事故报告找到了，火爆朋友圈！
• 【带压堵漏】1死1伤！自备电厂管道撕裂伤害死亡事故案例
• 带压堵漏-折射出的管理思路
• 脱硫提效抄作业！火电厂脱硫吸收塔管式除雾器坍塌分析
• 12人受伤！瞎胡闹！某热电厂输煤煤尘爆炸事故调查报告

【扎心了】 一群精通电力安全生产的专业人士！来自电力系统各领域的专家，拥有非凡的安全生产工作经验，对事故案例具有独到的见解。他们从多维度剖析问题，思维敏捷，语言生动！带您深入了解事故的关键因素！【 来自电力鹰辣评组】 我们的电力百科全书 | 发电厂6秒惊魂视频~ | 电厂最触目惊心的汽轮机“飞车”案例汇编!!! | 脱硫塔闪爆 | 华塑热电厂“4·7”脱硫闪爆 | 主蒸汽温度测点管座断裂飞脱 | 电力百科全书，多少钱都买不到！ | 给水泵着火 | 磨煤机气动闸板门缸内余气 | 电厂飞车事故的思考|事后诸葛亮，事前猪一样

电力鹰提示：电力技术监督不牢，地动山摇，永无宁日！

【给领导们的话】 运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。 电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！ 某些电厂 平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？ 一旦出事拘留的应该是领导！ 不能出事都是安全员背锅，领导就是罚款！最多降职！当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了 ! 都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。 电厂安全生产的顾虑，我包了！

守住底线，不踩红线 ！ 无数事故已证实!当你铤而走险……