事故警示！停电中毒致5人死亡8人受伤，盲目施救谁之错？
事故警示！停电中毒致5人死亡8人受伤，盲目施救谁之错？
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安全生产事故猛于虎，
尤其是在应急救援过程中！
因为救援缺乏针对性、平时演练不够、
救援器材不能满足要求、
员工缺乏应急救援知识、
盲目施救等原因，
导致救援人员接二连三倒下。
事故教训极其深刻。
事故警示
吉林某化纤公司“2·27”中毒事故
小安探真相
▲硫化氢扩散示意图（图源：吉林省人民政府）
1
停电应急处置阶段
▲长丝八车间6号门及三楼楼梯间 （图源：吉林省人民政府 ）
事故点评
变压器短路，事故初发阶段 。
风险研判
现场存在硫化氢泄漏，并已扩散至楼梯间，存在人员伤亡风险。
科学应急
本阶段应 启动车间停电应急处置方案 。救援工作主要有：
● 应 佩戴合适个体防护器材 ；
● 启动备用风机，打开蒸汽喷射泵、消防喷淋等措施，强化通风等 。
2
伤亡初始阶段
22时47分，控制室操作工C电话告知A三楼楼梯间有刺激气味；A在 未戴防毒面具 的情况下与B（戴防毒面具）前往三楼准备开启阀门，B因刺激气味中途返回，A独 自前往三楼，发生中毒 （事故中死亡）。
事故点评
作为工艺班长，在有明显刺激气味（硫化氢）存在的情况下，未佩戴任何个体防护装备参与应急处置，实属不应该！
风险研判
楼梯已有明显刺激气味，存在硫化氢泄漏并扩散的情况下，确保员工安全是重中之重的任务。
科学应急
作为工艺班长，此时应该 启动基层硫化氢泄漏中毒预案 ：
◆ 立即 报警 ；
◆ 开展 警戒、隔离，组 织人员疏散 ，避免伤亡；
◆ 配备硫化氢检测仪、正压式空呼、防爆对讲机等 个体防护装备 ，至少2人一组开展现场应急处置。
3
盲目施救伤亡扩大阶段
23时03分，C电话联系A，无人接听；B与通风工D在接近三楼的楼梯缓台处发现A头向下方仰倒在楼梯上且头部及地面有血迹，现场无法施救。D到一楼寻求支援，B通过对讲机报告C；脱泡岗工人E（事故中死亡）和F（事故中死亡）在控制室听到C与B对讲机对话内容后， 自行上楼施救 。
车间技术员G（事故中死亡）和公司生产处高级主管H在一楼门厅听到D求救后，佩戴防毒口罩上楼施救，至二楼至三楼楼梯处，G中毒倒地，H晕倒滚下楼梯，苏醒后挣扎返回一楼求救；车间通风班长I（事故中死亡） 独自上楼施救中毒 。
工艺值班长J听到求救后与K戴防毒口罩由一楼进入楼梯间，在靠近三楼楼梯缓台附近看到倒下的5人， 准备施救时中毒从楼梯滚下获救 ，K无法施救回到一楼。
事故点评
本阶段存在太多应急不当动作：
❖ A去三楼处置硫化氢泄漏，主操在长达16分钟时间内未第一时间联系；
❖ 发生伤亡后未第一时间报告并启动预案；
❖ 未做好防护的情况下盲目施救；
❖ 携带非防爆电话进入现场；
❖ 企业管理人员在已发现人员伤亡的情况下仍未报警或报告，寻求专业救援支持，继续盲目施救，导致伤亡扩大。
风险研判
在已得知楼梯间有明显刺激气味，且工艺班长去现场长时间联系不上时，应快速研判，硫化氢泄漏并已扩散，工艺班长可能发生中毒。
科学应急
启动公司级应急预案 ，并第一时间报地方政府：
★ 立即 报警119 ，让专业气防人员参与救援；
★ 报警120 ，尽快组织专业医疗人员抢救可能伤亡人员；
★ 报告公司领导事故情况， 启动公司级应急预案 ；
★ 开展 警戒、隔离、疏散 工作；
★ 组织人员进行 现场搜救和急救 ；
★ 组织人员开 展泄漏硫化氢稀释和扑消工 作 。
以上分析暴露出事故企业在应急管理上的系列严重问题。
✪ 应急装备和物资配备不足 ，重要的设备设施无双回路电源；没有配备固定式和便携式硫化氢检测仪；没有配备正压式呼吸器等最基本的应急防护器材；
✪ 应急预案两张皮现象严重 。未针对硫化氢急性中毒风险进行相应的安全教育培训、现场处置方案制定及演练、应急器材配备等。
《危险化学品泄漏、中毒专项预案》无硫化氢相关内容，《生产安全事故综合应急预案》也未明确可能发生硫化氢中毒的场所和受影响人员范围。
✪ 从基层员工到公司领导应急意识欠缺，应急技能严重不足 。车间主要负责人对应急预案不了解，事发当晚到达车间后，只关注生产，不重视安全。
相关人员在未经相应培训、不清楚事故现场情况、不知道车间应急柜配备的应急器材不能防硫化氢的情况下盲目施救。
✪ 突发事件应急程序存在严重问题 。事发后始终没有报119开展专业救援；发生人员伤亡后，没有第一时间报120开展医疗救援；发生硫化氢泄漏后，没有第一时间划定隔离疏散距离，组织人员有序撤离；发生人员伤亡没有第一时间报公司主要领导，启动公司级应急预案；发生人员伤亡后没有在1小时内报地方政府。
本次事故的罪魁祸首是硫化氢。硫化氢分子量为34，空气平均分子量为29，泄漏的硫化氢在空气中无明显的分层效应，主要依靠空气的自然或强制对流进行扩散。 楼房中楼梯具有烟囱效应 ，本案例中楼层较低，烟囱效应相对较低，因此 3层平台泄漏的硫化氢扩散到楼梯间后主要影响区域为二楼到三楼的上半层楼梯 ，人员伤亡也集中在这个区域。
硫化氢属于剧毒化学品，低浓度时有臭鸡蛋的刺激性气味， 高浓度时使嗅觉迟钝 ，高浓度（1000mg/m 3 以上） 吸入可发生闪电型死亡 。 硫化氢中毒人员心肺复苏过程中尽量避免口对口人工呼吸 ，防止中毒。
小安提醒：
一旦不慎发生安全生产事故，
切不可盲目救援。
整理编辑：班组安全
封面供稿：彭展
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