王家岭矿综合楼火灾亡4人，建设等4方13名责任人被追责
王家岭矿综合楼火灾亡4人，建设等4方13名责任人被追责
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传播消防安全文化，提高自防自救能力。。
事故调查组认定： 王家岭矿综合楼“4·17”较大火灾事故是一起工程项目施工单位未严格按照设计要求选用了无防护等级的灯具而导致事故发生的较大火灾责任事故。
矿井综合楼基本情况：
王家岭矿 矿井综合楼 ，也称为王家岭矿 地面联建楼 。 由中煤西安设计工程有限责任公司设计，山西西山金信建筑有限公司施工，监理单位为北京康迪建设监理咨询公司。项目于2009年5月15开工，2011年3月31日竣工。2021年7月该建筑进行职工浴室改造工程项目，该项目由中煤天津设计工程有限责任公司设计，装修施工单位为中煤第五建设有限公司，暖通施工单位为山西普惠机电科技有限公司施工，监理单位为中煤陕西中安项目管理有限责任公司。
建筑主体为钢筋混凝土框架结构，东西长85米，南北宽43.8米，占地面积约3723平方米，共5层，局部6层，
高度为23米
。
一层为检身大厅、矿灯房（也称矿灯超市）、浴室、更衣室、洗衣房、衣服发放室、卫生间等；二层为调度台、来宾浴室、更衣室、机房、办公室和会议室等；三层及以上为办公室和会议室（见图2）
。
浴区基本情况：
职工浴室位于综合楼一楼东部，来宾浴室位于二楼的西北部。一楼浴室层高4.2米，分别为南北两个浴区，北浴区包括两个更衣室（东、西各一个更衣室）、一个浴室， 面积为1218平方米 ；南侧浴区包括一个更衣室、一个浴室，面积为839平方米；二层浴室层高3.6米，设置有更衣间、来宾浴室、来宾休息室、卫生间等。此次火灾起火场所位于一楼北浴区东更衣室内（见图3、图4）。
起火建筑的行政许可情况：
事故发生经过：
2022年4月17日上午，王家岭矿开拓一队、开拓二队、开拓三队、掘进准备队夜班职工下班后，准备洗澡。
11时22分许
，位于一楼
北浴区东更衣室
的矿工李福华在沿北侧通道走至距浴室通道口5-6m处时，
发现更衣室东北角方向更衣柜上方的吊顶着火，遂进浴室大声呼喊“着火了”
，并到南边的洗漱台拉了一根水管去灭火。位于
东更衣室内
的胡云龙、刘学达、王丁丁，以及在浴室里的王志江等人在听到呼喊后，立即加入灭火，分头采取了水管、灭火器、塑料桶舀水等灭火措施；期间，刘学达、王丁丁先后从
西更衣室
连接消火栓计划使用水枪进行灭火，但因距离较远未果。
以上灭火措施均未将火势扑灭，且火势越来越大
。浴区内的职工陆陆续续逃离灾区。
11时27分
，张兴光经过洗衣房北侧通道向浴区行走途中，听到有人喊着火，随即给矿井调度室打电话报告火情。
11时29分22秒
矿灯房6号监控发现烟雾已经蔓延至矿灯房。
火灾发生时，在浴区内共有43人，其中南浴区16人，全部逃生；北浴区27人，23人逃生，4人遇难。
扑救处置情况：
2022年4月17日 11时27分 ，王家岭矿调度室接到张兴光报警电话，称综合楼浴室着火，随即向中煤华晋集团有限公司调度室汇报并调派中煤华晋集团有限公司应急救援大队。11时34分，中煤华晋集团有限公司应急救援大队出动一辆 4吨水罐消防车7人进入火场侦察搜救被困人员；11时45分，王家岭矿启动应急救援预案并将事故上报至中煤华晋集团有限公司，11时54分，1辆16吨泡沫消防车6人赶赴现场，在综合楼东南角建立进攻阵地，搜救组撤出火场。12时6分初步确认有4人被困；约12时17分，搜救组在水枪的掩护下再次进入火场搜救被困人员，在浴室与更衣室北通道发现火焰，进行灭火，由于烟雾浓、火势大，于12时34分沿原路撤出。12时40分许，阳光集团、河津市消防救援大队相继到场进行扑救。13时17分，4名被困人员被救出；18时40分，明火已被完全扑灭。
事故原因及性质：
（一）直接原因：
经调查分析认定，事故直接原因是：
一层北浴区东更衣室东北角中部更衣柜上方的LED平板灯内电气故障引燃下方PVC灯罩，灯罩火焰滴落至更衣柜柜顶引燃更衣柜蔓延成灾
。
（二）间接原因：
1、施工单位存在的主要问题： 中煤第五建设有限公司在王家岭矿职工浴室改造工程中，主体责任未落实，其公司监管五处对施工项目部管理缺失，施工项目部管理混乱， 擅自改变LED灯具设计技术参数防尘防水等级IP65为无等级，致使材料自检把 关失守 ，施工项目部经理在明知LED灯具不符合防尘防水设计要求的情况下，为达到建设方工期要求仍进行安装使用。
2、监理单位存在的主要问题：
中煤陕西中安项目管理有限责任公司，监管责任未落实，企业对监理人员管理失察，监理对自身职责履行不到位，
未能对进场材料验收和工程竣工验收严格把关
，致使施工方把不符合设计要求的LED灯具安装使用。
3、建设单位存在的主要问题：
中煤华晋集团公司王家岭矿，管理不到位，管理责任不明确；
在职工浴室改造工程验收过程中，对隐蔽工程现场仅核对实物，未认真依据设计要求逐一查验核对
；
消防培训、演练存在短板，只注重地下消防演练，轻视地面消防演练，致使在职工浴室火灾中工人逃生自救意识不强
。
4、设计单位存在的主要问题：
中煤天津设计工程有限责任公司，
职工浴室改造工程设计未充分考量国家工程建设消防技术标准
，
项目负责人在未实际参加工程竣工验收的情况下违规在工程竣工验收报告上签章确认
。
5、中煤华晋集团有限公司存在问题：
在职工浴室项目改造过程中，未认真履行职责，监督管理不到位，对项目管理问题失管失察
。
对相关人员和单位的责任认定及处理建议：
（一）对相关人员的处理建议
1、施工单位：3人
（1）周延亮，男，中共党员，1982年8月出生，中煤第五建设有限公司第五工程处晋南分公司负责人。施工项目管理混乱，材料自检把关失守，在明知LED灯具不符合防尘防水设计要求的情况下，为达到建设方工期要求仍进行安装使用，对事故发生负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予其留党察看和行政撤职处分。
（2）沈春华，男，中共党员，1975年2月出生，中煤第五建设有限公司第五工程处总工。未能正确履行工作职责，对分管项目开展安全生产监督检查工作督促指导不到位,对相关人员未认真履行职责的问题监督不到位，对事故发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予其党内严重警告和行政记大过处分。
（3）张绪刚，男，中共党员，1972年7月出生，原中煤第五建设有限公司第五工程处处长。对王家岭矿职工浴室改造工程项目作业管理混乱等失管失察，对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予其党内警告和行政记过处分。
2、监理单位：4人
（4）张文林，男，群众，1970年9月出生，中煤陕西中安项目管理有限公司项目监理。对进场材料验收未能严格把关，对监理工作严重不称职，未能及时发现并制止施工方选用不符合的灯具材料，对事故发生负主要责任，建议由住建部门吊销其建筑工程师资质证件，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议中煤陕西中安项目管理有限公司给予其行政撤职处分。
（5）楚念明，男，群众，1962年4月出生，中煤陕西中安项目管理有限公司项目总监。对监理项目部管理未能履行正确职责，在项目施工过程中，监理负责人未认真履行监理职责，对监理人员失职失察，对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予其行政记大过处分。
（6）赵雄，男，中共党员，1964年7月出生，中煤陕西中安项目管理有限责任公司副总经理兼总工程师。对监理项目部管理松懈，对相关人员未认真履行职责的问题监督不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予其党内警告和行政记过处分。
（7）陈彤，男，中共党员，1969年1月出生，中煤陕西中安项目管理有限公司总经理。对公司监理管理混乱问题失管失察，对事故发生负有领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予其党内警告处分。
3、设计单位：1人
（8）季海鹏，男，群众，1972年8月出生，中煤天津设计工程有限责任公司装修项目负责人。未严格履行项目竣工验收程序，在未实际参加工程竣工验收的情况下违规在工程竣工验收报告上签章确认，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予其行政记过处分。
4、建设单位：5人
（9）董国平，男，群众，1985年1月出生，中煤华晋集团有限公司王家岭矿基建协调科基建主管。参与浴室改造项目竣工验收，在验收过程中不严不细，未能及时发现施工单位选用防尘、防水防护等级不符合设计要求的灯具的问题，对事故发生负有直接监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予降级处分。
（10）代凯，男，中共党员，1990年5月出生，中煤华晋集团有限公司王家岭矿基建协调科科长，浴室改造时为基建协调科副科长（主持工作），临时兼任浴室改造项目工程管理领导小组办公室主任。具体负责浴室改造项目的牵头协调，在浴室改造施工和竣工验收工程中，对施工单位未严格按照设计要求施工、监理单位未严格履行监理职责，以及本单位在参与竣工验收时验收不严不细的问题监督不到位，对事故发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予其党内警告处分。
（11）闫纲山，男，中共党员，1969年1月出生，中煤华晋集团有限公司王家岭矿
经营副矿长（工会主席），浴室改造时为浴室改造项目工程管理领导小组组长。浴室改造项目未办理消防设计备案、竣工验收消防备案手续
；施工及验收时，对矿井有关部门未能从严从细开展监督检查和严格竣工验收的问题失察，在项目竣工验收时未发现施工方选用灯具材料不符的情况下签字验收。对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予其党内严重警告和行政记大过处分。
（12）王世杰，男，中共党员，1967年2月出生，中煤华晋集团有限公司
王家岭矿矿长
。
作为矿井消防安全责任人，未能全面提高职工火灾避险和逃生意识，对事故发生负有领导责任
，依据中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议给予其党内警告和行政记过处分。由运城市应急管理局依据《安全生产法》相关规定进行行政处罚。
（13）蔡振东，男，中共党员，1963年12月出生，原中煤华晋集团有限公司工会主席（现离岗退养）。作为集团公司浴室改造项目的牵头人，对该项目监督管理不到位，未有效督促落实施工过程中安全管控措施。对事故发生负领导责任，建议给予其诫勉谈话。
（二）对相关企业的处理建议
建议由运城市应急管理局依据《安全生产法》相关规定，对中煤华晋集团王家岭矿进行处罚。
事故主要教训：
（一）施工单位对施工主体责任落实不到位。
中煤第五建设有限公司第五工程处内部质量检查制度执行不严，质量管控不细，人员素质不高，未严格“按照设计和有关标准要求采购”材料，对质量安全不重视。
（二）监理单位对项目质量监理不到位。
中煤陕西中安项目管理有限责任公司的派驻监理机构人员履职不到位，在浴室改造项目施工和验收过程中把关不严，导致在监理过程中未能真正发挥监理作用。
（三）企业对项目质量监督不到位。
中煤华晋集团有限公司王家岭矿对施工和监理单位工作监督不到位，未能有效督促施工和监理单位认真履行各自职责、从严从细保证项目工程质量。
（四）企业对消防教育培训不到位。
中煤华晋集团有有限公司王家岭矿未能认真组织从业人员开展消防安全培训，部分职工安全意识淡薄，对有关消防法规政策、安全常识和应急知识不熟悉，应急自救互救能力不足。
事故防范措施及建议
为汲取教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施和建议：
（一）吸取事故教训，落实企业安全主体责任。
各单位、各部门要深入贯彻落实习近平总书记关于消防安全的重要论述精神，牢固树立消防安全“红线”意识和“底线”思维，深刻吸取王家岭矿综合楼“4·17”较大火灾事故教训，坚持“人民至上，生命至上”，严格履行《中华人民共和国消防法》《山西省消防安全责任制实施办法》等法律法规规定的责任，举一反三，深入排查治理事故隐患。要进一步建立健全各项安全责任体系和工作机制，严格落实规章制度规定，强化风险研判，加大安全隐患排查治理力度，践行各项措施要求。按规定开展好应急演练，认真总结好的经验做法，深入查找问题不足，不断完善应急救援体系，提高预防救援能力。多措并举，夯实安全基础，努力形成安全发展自我约束、持续改进的内生机制，不断提高安全管理水平，坚决防范各类安全事故发生。
（二）加强工程项目监管，严把全程质量管控。
各发包企业要进一步加强对工程项目设计、施工和监理单位的监督管理，从严管控工程质量、从严开展监督检查、从严落实验收标准，督促各方严格履职尽责，坚决把事故隐患消除在萌芽状态。各工程项目设计、施工和监理单位要严格执行各项规定和标准要求，落实信息报告制度，完善内控机制，抓好工程项目全流程品控管理，全力、全面打造好安全、放心、优质工程。加强组织领导，压紧、压实各方责任，形成合力，推动企业安全稳定发展。
（三）强化消防安全培训，提高从业人员素质。 持续开展全员消防安全培训，使职工群众掌握消防基本知识和灭火基本技能，提高职工群众消防安全意识和自救互救能力。依托各级各类宣传阵地，多措并举，全方位开展消防宣传工作，尤其要加大对人员密集场所、“多合一”场所等的消防安全宣传力度，营造人人关注消防、人人重视消防、人人参与消防的良好氛围。