醇基燃料泄漏爆燃成灾致2人身亡，4名监管人员被问责
醇基燃料泄漏爆燃成灾致2人身亡，4名监管人员被问责
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2022年12月6日6时17分许，达拉特旗脆香炸糕店在制作油糕的过程中发生火灾，造成一起2人死亡的生产安全事故，直接经济损失约5.2万元（不含事故罚款）。
依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规，2022年12月8日，达拉特旗人民政府成立了由旗委常委、政府副旗长为组长，政府副旗长为副组长，旗纪委监委、旗委宣传部、旗政府办、旗应急管理局、旗消防救援大队、旗总工会、旗公安局、旗市场监督管理局、旗民政局等相关人员为成员组成的事故调查组，立即开展事故调查工作。
2023年2月3日，经旗人民政府批准同意从2月3日起延长事故调查期限60日。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位及监管单位职责情况
（一）达拉特旗脆香炸糕店
达拉特旗脆香炸糕店位于内蒙古自治区鄂尔多斯市达拉特旗树林召镇交流会居委会二十一栋***号，成立日期：2020年5月12日，注册资金：人民币壹万伍仟元，企业类型：个体工商户，统一社会信用代码：92150621******LYXD，营业期限：自2020年5月12日至长期，经营范围：熟食、烤鸭、油糕加工及销售，营业执照上的经营者为杜某，店内总面积22平米。
达拉特旗脆香炸糕店取得了达拉特旗市场监督管理局备案的《鄂尔多斯市小餐饮备案证》，备案号：1506212022****，经营者名称：达拉特旗脆香炸糕店，经营者（负责人）姓名：杜某，负责人电话：180****4221，经营范围和品种：小餐饮，经营地址：达拉特旗树林召镇交流会居委会二十一栋***号，备案日期：2022年4月14日，有限期限：一年。
达拉特旗脆香炸糕店实际经营者为杜某某和王某某，系夫妻关系。杜某是二人之子，长期在外务工。
（二）事故现场勘验情况
达拉特旗脆香炸糕店坐西朝东，除了东面的玻璃门再无其他向外的开口。经现场勘验，屋内东侧物品全部过火，在靠近门口的位置有低位的烟熏痕迹，靠西的物品只有上部过火，放置于中间的铁桌、木桌等都是东侧烧损重，隔断立柱的残留在靠门的位置剩余最少。两名死者的位置位于房间中部，头朝南，两人体表无明显外伤，体表烧损均较轻。火灾中人员的位置一般是头部远离火源，同时东侧靠门的部位烧的重，故起火部位靠近东侧。在门口地面处的地板革被烧损，烧掉部分呈不规则的形状，靠近门口部分烧掉的多，符合液体流淌痕迹，同时靠近地面的墙角有较重的烟熏，故起火部位位于低位。
通过监控和询问可知,火灾起火迅速，火势发展快，存在爆燃和低位燃烧痕迹，说明火灾发生时有大量的易燃物参与燃烧，符合易燃液体的起火特征。对现场门口地面的残留物进行提取送检，检出甲醇残留，提取屋顶燃料罐底残余的部分燃料送检，其成分主要为甲醇。经询问，门口的三个液化气罐在报警人发现屋内起火时，并未被引燃，而地面有流淌火，说明起火物为地面的醇基燃料，并且燃料存在泄漏的情况。该店内有两个灶口，使用两种燃料，一种是液化石油气，一种是醇基燃料。醇基燃料灶位于东南角，是单独放置的灶台，醇基燃料罐放置于屋顶，通过燃料管将燃料顺着东南墙角送到灶台下。液化气灶和不锈钢橱柜是一体的，由放置在灶侧下方的液化石油气罐供气。液化石油气仅有一个球阀作为进气和调节开关，无其他控制阀，该球阀处于部分开启状态，结合油糕尚未进行炸制的情况，说明起火时该灶正准备使用，需进行点火烧油，燃气灶点火具备了引火源。
根据询问了解，油糕制作过程是先使用蒸锅将糕米蒸熟，然后切成小块，再用油锅炸制。醇基燃料灶上的大锅是蒸锅，液化石油气灶上的锅是炸糕用的锅。现场案板上放有未炸制的糕，蒸锅内放置着竹制蒸架。现场未见到糕面，说明起火时已完成糕的蒸制，正准备炸糕。通过店外监控观察到，2022年12月6日6时10分后店内雾气浓厚，符合油糕蒸制完成出锅和分切加工时产生大量雾气的情况。醇基燃料泄漏积蓄到一定量其产生的气体可被火源引燃，因醇基燃料本身只有较淡的气味，同时房屋内有大量雾气影响视觉和嗅觉，少量的泄漏不易被人察觉。且蒸糕用的醇基燃料灶在起火时不在点火使用状态，但现场可见醇基燃料灶台下的醇基燃料进料阀处于开启状态，结合现场存在燃料泄漏的情况，起火前一段时间醇基燃料灶关火，液化气灶未点火，此时泄漏的醇基燃料聚集于地面并有易燃气体挥发。现场的两人并未注意到当时的情况，然后进行液化气灶点火，引燃挥发的醇基燃料气体，符合监控中所见火光一闪的瞬间引燃情况。在连接至醇基燃料灶台的燃料管连接处已脱开，燃料阀门处于开启状态，说明火灾过程中醇基燃料可从脱开处持续泄漏。位于屋顶醇基燃料罐内的燃料基本没有剩余，说明起火之前存储的醇基燃料几乎全部流下参与燃烧，符合现场痕迹和人员所见的流淌火现象。参与燃烧的醇基燃料泄漏至门口地面处持续燃烧产生大量的热量和烟气，影响人员逃生自救。
（三）安全监管单位职责情况
1.依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，达拉特旗白塔街道办事处对安全生产工作负有属地管理责任。
2.根据《达拉特旗人民政府关于印发达拉特旗有关部门和单位安全生产工作职责分工的通知》（达政发〔2022〕30号），达拉特旗市场监督管理局负责全旗食品生产加工、流通环节的安全监管工作；负责餐饮行业（包括醇基燃料、液化石油气等）使用环节的安全监管工作。
二、事故发生的经过、抢险救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
火灾发生后调查组对事故进行了调查，结合现场勘验、询问、检验鉴定、视频分析，对事故发生经过进行还原，具体如下：
2022年12月6日5时13分，杜某某和王某某来到店内，之后开始制作油糕，在制作油糕的过程中醇基燃料泄漏形成挥发气体被引燃，6时17分店内起火，随后火势迅速扩大，6时18分发生爆燃，店内的两人未能逃出，火灾中产生的一氧化碳和火场高温气体共同致杜某某和王某某死亡。
（二）事故报告经过
火灾发生后，6时20分左右，路过的曹某某发现店内起火并拨打119电话报警。6时22分左右，起火店铺隔壁的理发店内奇某某某发现与油糕店间隔墙上的门缝有火苗，拨打了110报警电话。7时20分左右，达拉特旗应急管理局接到旗消防救援大队关于达拉特旗脆香炸糕店发生一起2人死亡的事故报告。8时11分，达拉特旗应急管理局向旗委、政府和鄂尔多斯市应急管理局进行了书面报告。
（三）抢险救援及现场处置情况
达拉特旗消防救援大队接警后于6时34分左右到达现场灭火，到场时火势已呈全面燃烧状态，无法进入室内。6时52分左右扑灭明火，随后在现场搜索到两名被困人员，两名被困人经120医护人员检查已无生命体征。
（四）善后处理和舆情管控情况
1.事故综合处置情况
2022年12月8日，旗人民政府成立了由旗委常委、政府副旗长为组长的事故调查组。领导小组下设技术组和综合管理组，要求配合做好事故调查处理和善后处置工作。
2.事故舆情管控情况
事故发生后，调查组成员24小时关注网络、媒体等舆情动向，及时掌握舆情动态。事故应急处置、调查过程中，未引起各类媒体的关注，社会反映平稳。
3.善后处理情况
事故发生后，调查组相关人员积极安抚家属情绪，妥善处置了死者善后事宜。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
事故造成2人死亡。直接经济损失人民币约5.2万元。
死者信息：杜某某，男，年龄50岁，身份证号码：1527221972********，住址：鄂尔多斯市达拉特旗树林召镇东海心村东海心社***号。王某某 ，女，年龄50岁，身份证号码：1527221972********，住址：鄂尔多斯市达拉特旗树林召镇东海心村东海心社***号。两人临时居住地址：达拉特旗锡尼街道城关社区31栋万涛西六排**号。
四、事故发生原因和事故性质认定
（一）直接原因
醇基燃料泄漏挥发遇点火源爆燃成灾
，两人未能及时脱离火场，火灾中产生的一氧化碳和火场高温气体共同致杜某某和王某某死亡。（根据心血检测，两人的碳氧血红蛋白饱和度分别为王某某79.50%，杜某某68.70%。）
（二）间接原因
杜某某和王某某
对醇基燃料灶具和管线检查维护不到位
；隐患排查治理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患；
未在店内配置灭火器等消防设施
，对于易燃液体火灾无法进行初期扑救；
疏散出口宽度窄，仅有一个疏散出口，人员逃生方向单一
；
店内存放多个液化气瓶以及卡式炉气罐，且位于门口使火灾荷载大，火灾蔓延迅速并且妨碍疏散
。
（三）调查中发现的问题
1.达拉特旗白塔街道安全生产属地管理职责落实不到位，安全生产隐患排查不深入不细致，未能及时发现存在的安全隐患并督促整改。
2.达拉特旗市场监督管理局安全检查不深入、不细致，对达拉特旗脆香炸糕店存在的安全隐患和问题没有及时发现，未有效督促商户落实安全生产主体责任。
（四）事故性质认定
经调查认定，达拉特旗脆香炸糕店“12·6”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任人员、责任单位的责任认定和处理建议
（一）对事故责任单位责任人的处理建议
达拉特旗脆香炸糕店属于个体工商户，实际经营者为杜某某和王某某。对醇基燃料灶具和管线检查维护不到位；隐患排查治理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患；未在店内配置灭火器等消防设施，对于易燃液体火灾无法进行初期扑救；疏散出口宽度窄，仅有一个疏散出口，人员逃生方向单一；店内存放多个液化气瓶以及卡式炉气罐，且位于门口使火灾荷载大，火灾蔓延迅速并且妨碍疏散。在该起事故中负有主要责任，鉴于杜某某和王某某已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对负有安全监管责任单位相关人员的处理建议
1.刘某某，达拉特旗白塔街道办事处平安建设办副主任，主持平安建设办工作。负责应急管理、信访维稳和社会治安综合治理工作，负责推进街道法制建设工作，负责网格化工作。对达拉特旗脆香炸糕店安全监管不到位，安全生产隐患排查不深入不细致，未能及时发现存在的安全隐患并督促整改。对事故发生负有属地监管责任，建议由达拉特旗白塔街道办事处对其作出通报批评。
2.贾某1，达拉特旗白塔街道办事处平安建设办干事，负责应急管理和消防工作。对达拉特旗脆香炸糕店安全监管不到位，安全生产隐患排查不深入不细致，未能及时发现存在的安全隐患并督促整改。对事故发生负有属地监管责任，建议由达拉特旗白塔街道办事处对其作出通报批评。
3.邬某，达拉特旗市场监督管理局安达市场监督管理所所长，主持安达市场监督管理所工作。在旗市场监督管理局委托和指导下，负责辖区涉及市场监管领域的服务、监管、执法办案工作。安全检查不深入不细致，对达拉特旗脆香炸糕店存在的安全隐患和问题没有及时发现，未有效督促商户落实安全生产主体责任，对事故发生负有监管责任，建议由达拉特旗市场监督管理局对其作出通报批评。
4.贾某2，达拉特旗市场监督管理局安达市场监督管理所监管人员，白塔街道片长。负责辖区内流通、餐饮、小作坊、诊所、化妆品、药品、医疗器械及消费维权等综合执法职能。安全检查不深入不细致，对达拉特旗脆香炸糕店存在的安全隐患和问题没有及时发现，未有效督促商户落实安全生产主体责任，对事故发生负有监管责任，建议由达拉特旗市场监督管理局对其作出通报批评。
六、事故防范和整改措施
（一）筑牢安全生产红线意识，进一步加强安全生产工作的组织领导。
达拉特旗白塔街道办事处要深刻领会、贯彻落实上级党委政府关于安全生产工作的重要批示和指示精神，要深刻反思安全监管中存在的问题，积极推进辖区内各类生产经营单位的摸排工作，建立工作制度和生产经营单位安全台账，有针对性落实安全措施，打好打牢安全基础。达拉特旗市场监督管理局要按照“管业务必须管安全”的要求，各负其责，把安全生产作为日常管理的重要内容，要督导各类生产经营单位，特别是小作坊、小加工单位等小微企业，依法依规进行生产经营活动，切实承担起安全监管责任。
（二）各类企业要深刻汲取本次事故教训，把安全生产主体责任落到实处。
全旗各类生产经营单位要进一步落实企业安全生产主体责任，以构建双重预防体系建设为抓手，深入开展风险分级分类管理，建立健全安全生产管理制度和操作规程，认真落实安全检查、巡查、抽查等措施；加大安全生产投入，淘汰高风险工艺；加强安全生产管理人员和从业人员的安全知识技术培训，认真开展以案促改活动，深刻汲取事故教训，坚决避免类似事故发生。
（三）对使用可燃气体、液化气体和甲乙类液体作为燃料的营业性场所，建议采取必要的技防措施，
如设置可燃气体探测报警设施，为事故预警提供技术监测手段。
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