安全员又背锅了！海南某生活垃圾焚烧电厂“5·24”触电死亡事故调查报告
安全员又背锅了！海南某生活垃圾焚烧电厂“5·24”触电死亡事故调查报告
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法律顾问：张友全 律师
正文：
海南某生活垃圾焚烧电厂“5·24”触电死亡事故调查报告
2021 年 5 月 24 日 15 ： 00 许，在海南某再生能源有限公司垃圾焚烧电厂，一名工人在检修液压站油泵时触电，经 120 到场抢救无效死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，市人民政府成立由市应急局、市公安局、市环卫局、市总工会、市综合行政执法局、供电局、镇人民政府等单位组成的文 “5·24” 触电死亡事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组按照 “ 四不放过 ” 和 “ 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 ” 的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定事故性质，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生时间： 2021 年 5 月 24 日 15 ： 00 许。
（二）事故类别：触电。
（三）事故伤亡： 1 人死亡。
（四）直接经济损失：人民币 133 万元。
二、事故发生经过及事故救援情况
( 一）事故经过及事故应急救援情况
2021 年 5 月 24 日 08 ： 15 ，某再生能源有限公司技术部钟本科安排机修工韩某某、陈某某去液压站更换主油泵及清理油箱工作。 14 ： 00 上班，韩某某、陈某某两人继续在液压站工作，拆主油泵螺丝，韩某某在下面拆，陈某某伏在主油泵的电机上拆，现场同时还有公司四名工人在做机电维护工作。 15 ： 00 许，现场工人突然听到陈某某叫喊 “ 我触电了 ” ，工友们第一时间反应过来，合力将陈某某拉起抬出进行心肺复苏急救，工友同时拨打 120 到场抢救无效死亡。
思考一：这么低级的错误也能违反，简直可笑！工作票最低都三级签发，工作安全措施不全面，工作负责人没有填写全面，审批专工难道也看不到吗？值大批准也看不到吗？更可笑的是工作票还合法开出执行了！你们真牛掰！
（二）事故救援及善后处置情况
2021 年 5 月 24 日 18 ： 08 接到事故报告，市公安局、镇人民政府、市应急管理局、市环卫局、市综合行政执法局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作。
2021 年 5 月 28 日，由陈某某家属提出申请，经镇人民政府组织某再生能源有限公司代表与死者陈某某家属代表进行善后民事赔偿协商，双方就善后赔偿事宜达成一致，某再生能源有限公司赔偿人民币 133 万元，并签订了人民调解协议书，事故善后工作得到妥善处理。
三、事故原因分析
（一）直接原因
陈某某违反操作规程，在未完全断电的情况下紧挨着 电机拆卸主油泵 螺丝，不慎触碰主油泵回油阀限位器导致触电身亡，是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1 、某再生能源有限公司落实安全管理主体责任不到位，未建立安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制订安全操作规程。
2 、某再生能源有限公司对从业人员安全技术知识培训教育不到位，管理人员未完全掌握设备结构原理，工作票填写不规范。
3 、作业环境潮湿阴暗，维修现场安全管理混乱，未落实安全防护措施，安全管理人员未能及时发现和消除事故隐患。
以上三点是本起事故发生的间接原因。
思考二：事故原因未查清 不放过；
责任人未受处理 不放过；
整改措施未落实 不放过；
相关人员未受教育不放过！
哪条达到放过的标准了
这人还能喊话！怎么就没了？估计死亡原因是现场急救出问题了！
四、事故性质
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》 ( 国务院令第 493 号 ) 第 3 条第 4 款之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故相关单位和人员责任认定及处理建议
根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议：
（一）相关单位责任认定及处理建议
北控环境（文昌）再生能源有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立安全生产责任制，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，在本起事故中，再生能源有限公司负有主要责任，建议市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予再生能源有限公司人民币二十二万元的行政处罚。
（二）相关责任人责任认定及处理建议
辛昆，作为北控环境（文昌）再生能源有限公司副总经理，公司实际管理人，未能全面履行主要负责人的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二款之规定，在本起事故中负有主要领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，给予其上一年年收入百分之三十的罚款。
邱某某，作为再生能源有限公司安环部经理、安全员，未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求全面履行安全生产管理人员的职责，未能及时发现和消除事故隐患，在本次事故中负有管理责任，要求再生能源有限公司根据公司管理规定给予其相应的处罚或处理。
六、事故防范和整改措施
（一）某再生能源有限公司要严格落实安全生产主体责任 , 加强安全生产双重预防机制建设，提高安全风险防控和排查治理能力。
（二）镇人民政府、市环卫局等部门要落实属地监管责任和行业管理责任，汲取事故教训，加强企业用电安全等安全生产宣传教育培训，提高工人的安全防范意识，防止类似事故再次发生。
（三）各镇场、负有安全生产监督管理职责的市安委会相关成员单位要举一反三，开展生产安全事故隐患排查治理，落实好本区域本行业安全生产监管工作。
思考三： 安全管理人员未能及时发现和消除事故隐患。这是最扯淡的分析。作业，懂必要的安全知识技能，这是员工必然要求。自己的安全，让别人保证，这得多蠢？ 主油泵回油阀限位器，是一个行程开关？
说到底还是产品品质的问题！优质用的住产品，会要不断维修吗？设备坏了可以换，人坏了永远不可以换。
“安全是电工的第二生命”，没有安全生命就失去了保障。
在触电事故，往往低压触电案例最多。高压触电则由于敬畏心理，反而触电案例更少。
电气低压作业工作中，思想麻痹大意存在侥幸心理，习惯性违章带电作业是最大的风险隐患。认为“小心操作就不会触电，就算触电也是手麻一下，不会有生命危险”最终导致自己酿成事故，也成为了别人口中的“故事”！
除了管理漏洞外还有油箱上的控制电怎么不用24V？调查的一踏糊涂，一漏洞导致一条命，现在的管理层只看表象！为啥不断电？！！！！！真正落实工作票，怎么会发生事故？！！！！不停电啊？报告里没提，不会是让死者承担吧，弄个违章操作，掩盖事实。
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6、应急处置能力不足。
来自电力鹰建议
1、建议各兄弟电厂提高设备管理水平，严控质量验收，定期对设备进行劣化风险评估。
2、建议各兄弟电厂提高检修管理水平，加强施工质量管理，尤其对高温、高压堵板、焊缝、弯头、支吊架、紧固件、密封件等隐蔽处进行严格验收。
3、建议各兄弟电厂制定和修正各种异常事件应急预案，并对运行人员进行全面的培训，提高其应对异常现象的能力。
4、 深度调峰不断创新低 （导火索！） ， 猜猜 下一次电厂重大设备事故发生在哪……
电力鹰提示：电力技术监督不牢，地动山摇，永无宁日！
来，领导们都看看: 运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。 电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！ 某些电厂 平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了 ! 都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。 电厂安全生产的顾虑，我包了！
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