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法律顾问：张友全
律师
正文：
2018年7月12日9:30左右，位于盐城市大丰区草庙镇江苏大吉环保能源有限公司生活垃圾处理二期发电工程冷却塔的施工现场，江苏佳锦建设工程有限公司在组织工人进行施工作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失110万余元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》（大政发﹝2008﹞70号）的规定，经区政府授权，7月16日，由区安监局牵头，区监察委、经信委、公安局、总工会、住建局、草庙镇等部门和单位相关人员参加，组成江苏佳锦建设工程有限公司“7·12”一般高处坠落事故调查组，开展事故调查工作。7月25日，增加区城管局为事故调查组成员单位，派人参加事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、造成的人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，针对暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
1.建设单位：江苏大吉环保能源大丰有限公司（以下简称大吉环保），成立于2013年2月16日，注册资本10000万元，企业类型为有限责任公司，法定代表人潘江宏，位于草庙镇川东工业集中区，经营范围为生活垃圾焚烧发电，垃圾焚烧产生灰渣处理。该公司共有从业人员80余名，有兼职安全员6名，均取得了安全生产培训合格证。2015年9月2日，该公司取得了国家能源局江苏监管办公室发放的《电力业务许可证》（许可证编号：1041615-00538）。
2.施工单位：江苏佳锦建设工程有限公司（以下简称佳锦建设），成立于2007年5月24日，注册资本10000万元整，类型为有限责任公司，法定代表人宋文荣，位于盐城市建军中路59号中茵海华广场4幢223室，经营范围为房屋建筑工程总承包、电力工程、消防设施工程、建筑幕墙工程、环保工程等。2017年7月12日，该公司取得了住建部发放的建筑工程施工总承包壹级资质（DS132109907），2017年11月8日取得了省住建厅防水防腐保温工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包贰级等资质（D232090573）。主要负责人宋文荣及安全经理宋文红均取得了省住建厅核发的《建筑施工企业主要负责人安全生产知识考核合格证书》。
3.监理单位：盐城新源电力建设监理有限公司（以下简称新源监理），成立于2012年2月，注册资本2000万元整，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人陆兆平，位于盐城市鹿鸣路6号，经营范围为电力工程监理、机电安装工程监理、水利水电工程监理等。2017年4月5日取得了江苏省住建厅发放的房屋建筑工程监理乙级、电力工程监理乙级、机电安装工程监理乙级资质（证书编号：E232039375-4/1）。
事故项目全称为大吉环保大丰生活垃圾焚烧发电项目二期工程（以下简称垃圾焚烧发电工程）。2017年11月15日，区城管局作出《关于同意大吉大丰公司实施二期工程的报告》（大城管〔2017〕80号），同意大吉环保新建垃圾焚烧发电工程。2018年1月11日，盐城市发改委作出《关于江苏大吉环保能源大丰有限公司大丰生活垃圾焚烧发电项目二期工程核准的批复》（盐发改审﹝2018﹞3号），核准了垃圾焚烧发电工程的建设。2018年4月19日，垃圾焚烧发电工程分别取得了主厂房汽机间、主厂房锅炉间、渗滤液处理车间、冷却塔《建设工程规划许可证》（建字第320982201820075号、建字第320982201820076号、建字第320982201820077号、建字第320982201820078号）。2018年6月7日，取得了《建筑工程施工许可证》（施工许可编号：320982201806070502）。2018年6月5日，盐城市大丰区建设工程质量安全监督站作出了《建设工程施工安全监督通知书》和《建设工程质量监督通知书》，准予办理备案手续。
2017年10月19日，经公开招投标，新源监理被确定为垃圾焚烧发电工程监理单位。2017年10月24日，大吉环保与新源监理签订《建设工程监理合同》，委托新源监理对垃圾焚烧发电工程实施监理。合同约定总监理工程师为苏庆忠，其取得了注册监理工程师执业资格证书（注册号：32006164）。2017年11月1日，因垃圾焚烧发电工程尚未取得《施工许可证》，新源监理发出《关于办理施工许可证监理告知书》，要求大吉环保办理相关手续，但大吉环保未签收。
2017年11月18日，经公开招投标，佳锦建设被确定为土建总承包单位。2017年11月16日，大吉环保与佳锦建设签订了《建设工程施工合同》，将垃圾焚烧发电工程发包给佳锦建设，合同标的17993404.27元，垃圾焚烧发电工程包含土建、安装、一般土建工程及结构工程，计划施工日期为2017年11月26日至2018年6月25日。项目经理贺龙成，取得了二级建造师职业资格（苏232111203731）、安全生产考核合格证书（苏建安B（2017）9115214）。2017年11月成立项目部组织项目施工。2018年6月，项目部安全员由陈琪变更为沈少华，但未至建设行政主管部门办理相关变更手续。二人均取得了省住建厅发放的《安全生产知识考核合格证书》（陈琪：苏建安C〔2015〕0900419、沈少华：苏建安C〔2005〕0901040）。
2017年11月26日、2017年11月28日和2018年1月22日，新源监理分别发出汽机间、锅炉间区域渣坑和冷却塔《开工令》，同意施工方开始施工。
截至事故发生时，垃圾焚烧发电工程主体建筑已基本完成。
事故发生地点位于垃圾焚烧发电工程冷却塔西北侧，冷却塔东西长约24米，南北长约12米，高8.5米，地坑深2.5米。塔顶四周安装有不锈钢护栏，其中西北侧约５米长的护栏翻倒在地面。冷却塔地坑向西延伸出冷却塔西墙1.6米左右，延伸出的部分周围安装有护栏。一黄色电动提升机坠落在冷却塔西北角西侧地面。
事故设备是一台凌雀牌KCD型多功能电动提升机（以下简称电动提升机），由上海天力机械（香港）国际有限公司制造，起重量为500-1000KG，提升高度1-100m，电压380V，提升速度7-14m/min。该设备进场前期未使用，2018年7月1日左右，冷却塔楼顶找平施工时，项目部技术员蒋选华安排施工人员将电动提升机安装至冷却塔顶楼，并使用沙袋作为配重固定，用于吊装水泥砂浆。
2018年7月12日6时左右，项目部技术员蒋选华安排施工人员继续前一天冷却塔地坑找平的工作。9:00左右，地坑找平工作结束，蒋选华继续安排施工人员用砂浆粉刷坑底独立基础承台。因为担心从滑槽直接输送砂浆会弄脏刚刚找平好的坑底地面，所以他安排在后台搅拌混凝土的施工人员张小明去冷却塔顶部操作电动提升机来吊运砂浆。另外3名施工人员沈正余、沈正明和庄小苗跟随张小明一同到塔顶。为了便于操作，四人共同将电动提升机向北移到楼顶东北角，并用沙袋压住电动提升机底座。移好后庄小苗回到地面推翻斗车。张小明操作电动提升机先将装有半车砂浆的翻斗车提升2.5米左右，将吊臂向南转向，使翻斗车越过地坑护栏后再向下吊至地坑底部。由于担心电动提升机底座配重不够，沈正余和沈正明还用脚踩在电动提升机底座上，手抓住电动提升机尾部来增加配重，防止电动提升机倾翻。
两车砂浆吊好后张小明回到地面和砂浆，发现施工人员谢明根已经和好砂浆并装车，张小明与其一起将翻斗车推至起吊处。9:30左右，沈正余在塔顶操作电动提升机吊起翻斗车，但向南转向时，正抓着电动提升机的沈正明大叫“我稳不住了，小车要翻了，你赶快让开”，随即电动提升机失去重心，坠落至地面。电动提升机坠落时将楼顶西侧护栏碰倒，沈正余后退躲避电动提升机时不慎坠落地面。
正在地面的张小明看到沈正余坠落至地面，头朝南、脚朝北躺在地面上，地上有血迹。蒋选华听到声响赶过来拨打了“120”急救电话，同时和现场人员将沈正余抬上工地上的皮卡车，送往大丰人民医院。10:10左右遇到赶来的“120”急救车，经急救医生检查后发现沈正余已经死亡，后将沈正余送往殡仪馆。
事故造成1人死亡。死者沈正余，男，55岁，垃圾焚烧发电工程小工，盐城市大丰区草庙镇新场村七组人。
1.沈正余安全意识淡薄，高处作业安全防护不到位，未经同意在冷却塔顶部擅自操作电动提升机，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条：“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具”的规定，违章作业，操作过程中电动提升机失去重心而坠落，其本人也因后退躲避电动提升机而坠落地面死亡。
2.项目部技术员蒋选华违章指挥，违反公司《机械设备安全管理制度》规定，安排工人使用未经公司验收合格的机械设备。
3.电动提升机固定方式不符合安全要求，仅采用6袋沙袋作为配重来压住底座代替固定方式，导致在吊运砂浆时电动提升机由于配重不够而发生倾翻。
1.佳锦建设施工现场安全管理混乱。项目部管理人员对施工现场疏于管理，未落实高处作业安全防护措施，违反公司《机械设备安全管理制度》规定，安排工人使用未经公司验收合格的机械设备，对现场施工人员督促管理不到位，施工人员未经许可擅自使用不符合安全要求的机械设备。
2.佳锦建设安全生产教育和培训流于形式、隐患排查治理不深入。未如实记录从业人员安全教育情况，《职工三级安全教育卡》未按规定填写。未对临时作业人员开展安全培训教育；未能及时检查发现施工现场违规使用未经公司登记验收的机械设备以及管理人员违章指挥、作业人员违章作业等事故隐患。
3.新源监理监理不力。监理组在垃圾焚烧发电工程未取得《规划许可证》和《施工许可证》的情况下违规发出《开工令》，同意施工方进场施工，施工过程中安全巡查不到位，未能及时发现和制止施工方使用未经登记验收的机械设备从事生产作业行为。
4.大吉环保对发包项目的统一协调管理不到位，在垃圾焚烧发电工程未取得《规划许可证》和《施工许可证》的情况下擅自安排施工方进场施工。
综合分析，调查组认为，该起事故是一起施工人员安全意识淡薄，违章作业，项目管理人员违章指挥，施工现场安全管理混乱，安全生产教育和培训流于形式，隐患排查治理不深入，监理方监理不力，而导致的生产安全责任事故。
草庙镇建设环保服务中心，负责全镇的规划、建设管理，该中心于2018年元旦期间，开展乡村建筑市场安全检查，发现大吉环保正在进行垃圾焚烧发电工程建设，但未办理任何相关手续。该中心向大丰区城建执法大队南阳中队做了汇报，并于2018年1月29日向大吉环保下发了《建筑施工事故隐患整改通知书》，要求大吉环保在手续未办好前不得施工。至2018年6月份，垃圾焚烧发电工程的手续基本完备。2018年6月28日，该中心再次对垃圾焚烧发电工程实施了安全检查。
1.大丰区住建局城建执法大队南阳中队收到草庙镇建设环保中心报告后，于2018年2月8日对垃圾焚烧发电工程现场进行了核查，对垃圾焚烧发电工程未办理相关手续作出了《责令停工核查通知书》（大建停﹝2018﹞9502号）要求立即停工。2018年3月29日南阳中队在巡查时发现垃圾焚烧发电工程仍未取得规划许可和建筑施工许可的擅自建设行为，并作出了《责令停工核查通知书》（大建停﹝2018﹞9015号），再次要求垃圾焚烧发电工程立即停工，并开展了立案调查。4月3日南阳中队到垃圾焚烧发电工程巡查，发现仍未停工，再次向大吉环保下发了《责令停工核查通知书》（大建停﹝2018﹞9018号、9509号）。
2.区住建局建设工程质量安全监督站负责全区受监建设项目的安全监督管理。2018年4月19日，垃圾焚烧发电工程取得建设工程规划许可证，4月27日，该站对垃圾焚烧发电工程核查施工情况，发现主体施工已结束。6月5日该站对垃圾焚烧发电工程办理了《建设工程质量监督通知书》（监督备案号：3209820201800010082）和《建设工程施工安全监督通知书》（监督备案号：AJ320982120180081），6月8日，对垃圾焚烧发电工程做了安全监督交底，并对垃圾焚烧发电工程开展了监督抽查。
2017年11月15日，区城管局作出《关于同意大吉大丰公司实施二期工程的报告》（大城管〔2017〕80号），同意大吉环保新建垃圾焚烧发电工程，但未将垃圾焚烧发电工程纳入监督管理的范围，2018年5月份，城建执法大队职能划归区城管局，所属南阳中队多次对垃圾焚烧发电工程检查、巡查，督促其办理相关手续。
1.沈正余，男，55岁，垃圾焚烧发电工程小工。安全意识淡薄，高处作业未正确佩戴和使用劳动防护用品，未经同意擅自使用不符合安全要求的机械设备，作业过程中坠落地面死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再进行责任追究。
2.蒋选华，男，44岁，垃圾焚烧发电工程技术员。违反公司规定安排工人使用未经公司登记验收的机械设备，未落实高处作业安全防护措施，对事故的发生负有直接责任。建议移交司法机关处理。
3.沈少华，男，55岁，垃圾焚烧发电工程安全员。未如实记录安全生产教育和培训情况，《职工三级安全教育卡》未按规定要求填写；未及时检查发现并督促整改施工现场使用未经登记验收的机械设备和高处作业未落实安全防护措施的事故隐患；未能及时纠正现场管理人员违章指挥的行为，对事故发生负有责任，建议区住建局提请发证机关暂扣《安全生产知识考核合格证书》。
4.贺龙成，男，33岁，垃圾焚烧发电工程项目经理。在垃圾焚烧发电工程未取得《规划许可证》和《施工许可证》的情况下组织人员进场施工；未检查发现作业人员违规使用未经登记验收的机械设备，未落实高处作业安全防护措施，未如实记录安全生产教育情况，对事故的发生负有责任，建议区住建局提请发证机关暂扣《安全生产知识考核合格证书》。
5.宋文荣，男，48岁，佳锦建设总经理。未履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故的发生负有责任。建议区安监局依据《安全生产法》第九十二条的规定对其实施行政处罚。
6.苏庆忠，男，50岁，新源监理总监。在垃圾焚烧发电工程未取得《规划许可证》和《施工许可证》的情况下同意施工方进场施工，未及时发现施工现场使用未经登记验收的机械设备，对高处作业未落实安全防护措施，施工人员违章指挥，违章作业行为失察，对事故的发生负有责任，建议区城管局依法依规对其进行处理。
1、佳锦建设，在垃圾焚烧发电工程未取得《规划许可证》和《施工许可证》的情况下组织施工人员进场施工；施工现场安全管理混乱，未落实高处作业安全防护措施，未建立健全从业人员安全培训档案，未如实记录安全生产教育培训情况；隐患排查不力，使用未经登记验收的机械设备，对事故的发生负有责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其实施行政处罚。
2、新源监理，在垃圾焚烧发电工程未取得《规划许可证》和《施工许可证》的情况下发出《开工令》，同意施工单位进场施工；未及时发现施工单位使用未经登记验收的机械，对高处作业未落实安全防护措施，施工人员违章作业、违章指挥失察，对事故的发生负有责任。建议区城管局依据行业相关法律法规对其进行处理。
3、大吉环保，对垃圾焚烧发电工程的统一协调管理不到位，在垃圾焚烧发电工程未取得《规划许可证》和《施工许可证》的情况下安排施工单位进场施工，对事故的发生负有责任。建议区城管局依据行业相关法律法规对其进行处理。
（二）新源监理要加强对监理项目的管理。认真梳理自身在项目监理过程中的安全生产职责；监理过程中要严格按照监理程序和监理方法，在建设项目相关手续未办理到位的情况下不得同意施工方进场施工;加大日常检查和安全巡查的力度，及时发现并制止施工现场违章指挥、违章作业的行为。
（三）大吉环保要严格遵守国家相关法律法规，在工程项目相关手续未办理到位的情况下不得要求施工单位提前进场施工；履行发包单位职责，加强对施工单位和监理单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，强化现场安全巡查。
（四）区城管局要履行行业主管部门安全管理职责，切实按照安全生产责任制相关规定，负责环境卫生基础设施的安全监管，加强垃圾发电建设项目的管理，定期组织安全生产检查，排查项目建设过程中的事故隐患，严厉打击安全生产非法违法行为，杜绝类似事故的发生。
（五）区住建局要切实加强全区建设项目的安全生产监督管理，有针对性的开展在建工程项目施工现场建筑机械使用安全的监督管理，杜绝施工单位使用不达标的建筑机械，促进建筑施工行业安全生产形势稳定。
（六）草庙镇要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行属地监管职责，加强对辖区内在建工程的安全监管，加强对在建工程项目的检查、巡查力度，督促生产经营单位切实履行安全生产主体责任，确保辖区内安全生产形势平稳。
江苏佳锦建设工程有限公司“7·12”一般高处坠落事故调查组
2018年9月30日
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4、
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