【物体打击】某电厂“7.7”管道打击事故案例

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法律顾问：张友全 律师

正文：

　　2008年7月4日,C8A皮带电机上方喷淋消防水管焊口断裂,此处由中219mm变为中159mm,中间有一奥氏体不锈钢大小头过渡。

　　某发电公司维护项目部的检修人员办理“处理C8A皮带电机上方消防水管断裂” 工作票, 处理焊口断裂缺陷。

      工作负责人蔡XX, 工作班成员黄XX,钟XX(死者,实习生)和三名脚手架工。值长批准工作结束时间为7月6日20时.7月6日17时30分,因工作未完成,办理延期到7月8日18时。

      7 月 7 日 21 时 25 分, 焊接工作结束。黄X X和三名脚手架工清理现场, 收拾工具, 返回工具房,现场只留下蔡XX和钟XX.

      21时30分,蔡XX用对讲机与运行班长周XX联系,喷淋消防水管检修工作结束,要求进行充水试验工作, 周XX要求先将工作票押回。蔡XX在工作现场交代钟XX待喷淋消防水管充水20分钟后,如果水管没有漏点, 再上脚手架进行管道刷漆工作, 然后在未将工作票押回到运行岗位的情况下, 自行进行喷淋消防水管充水试验。

      21时42分, 蔡XX到锅炉零米开启 C8A 皮带喷淋消防水手动总门向管道内注水。此时, 钟xx擅自爬上脚手架准备给管道刷油漆, 由于管道充水, 系统压力由正常的0.8MPa下降到0.57MPa, 自动联启电动喷淋泵 (系统压力低于0.6MPa 连锁动作), 压力升高到 1.35MPa管道发生水锤, 导致喷淋消防水接头焊缝断裂, 管道焊口断裂后甩头, 击中钟XX腹部。

      22时25分, 钟XX送到县人民医院抢救。

      7 月 8 日 3 时 50 分, 在市中心医院经抢救无效死亡。

【一】原因分析

      1. 蔡X X严重违反工作票管理规定,违章私自打开阀门,且水流量控制不当, 造成喷淋消防水主泵联启, 产生水锤, 导致喷淋消防水管道崩断, 是事故的直接原因。

      2.钟XX擅自提前上脚手架检修平台冒险作业, 是事故的间接原因。

      3. 检修维护项目部安全管理存在漏洞, 钟X X作为学校安排到公司工作的实习生不得独立作业, 蔡XX违反规定, 在工作现场其他人员离开的情况 下, 留下钟XX单独进行现场的刷漆作业, 导致钟XX的工作失去监护, 是事故的间接原因。

【二】责任追究

      1.蔡XX, 工作负责人, 违反安全规定, 安排实习生钟XX单独进行管道刷油漆工作, 导致钟XX在作业过程中失去监护; 其严重违反安全生产管理规定, 擅自进行管道充水操作, 擅自打开管道阀门,由于缺乏阀门操作常识, 水流量控制不当, 造成消防水主泵联启, 产生管道水锤, 导致管道焊口朋断,管道甩头击伤钟XX, 使钟XX抢救无效死亡。是事故的直接责任人, 对事故承担主要责任. 建议县安全生产监督管理部门依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定予以上一年年收入30%的罚款。同时建议拓奇公司按本公司的有关规定对蔡XX给予进一步责任追究。

      2.钟XX, 工作班成员, 实习生, 其安全生产意识淡薄, 缺乏工作经验, 缺乏必要的安全作业和目我防护常识, 没按照工作负责人的工作安排, 违章作业, 擅自提前上脚手架检修平台准备刷油漆, 导致被焊口管道崩裂甩头击中腹部受伤, 经医院抢救无效死亡, 对事故负次要责任。鉴于其已死亡, 建议免予追究。

      3.钱XX, 项目部燃料班班长, 其身为燃料班负责人, 该班存在安全生产管理漏洞, 安全生产措施未能真正落实到每个班组员工, 使属 下工作班的钟XX和蔡XX存在严重违规作业, 致使事故发生, 对事故的发生负有一定的领导责任。建议县安全生产监督管理部门依照 《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定予以上一年年收入30%的罚款。

【三】防范措施

      1.加强工作票和操作票的动态检查。设备部作为工作票的管理部门, 要对所签发工作票的执行情况定期进行动态检查,并将检查结果记录在点检日志中。发电部各专业主管必须定期检查本专业的操作票,并记录在操作票动态检查记录本内。安监部继续加强对工作现场的监督检查工作, 加大对其考核力度,杜绝违章行为的发生.

      2. 各基层企业和项目部对于实习生、 学徒工、 保洁 工和力工四类人员要加强现场监护管理, 在没有工作负责人监护的情况下、 没有取得相关岗位认证的情况下, 上述四类人员不得在现场独立作业, 不得独立进入生产现场, 不得参加高危险作业。

      3. 针对喷淋消防水系统从设计和安装所遗留的问题, 要求各企业由设计单位进行一次全面的诊断分析, 并根据诊断结果进行治理。

【四】吸取教训

      1. 加强对员工安全教育和安全技能的培训, 提高员工自我保护意识, 真正做到 “四不伤害”。严禁让实习人员独立作业而失去监护。

      2.严格执行工作票管理制度, 设备试运时必须履 行押票手续, 对可能造成人身伤害的系统试运工作必须做好事故预想, 提前做好防范措施, 试运期间相关人员必须撤离到安全区域内。

      3.加强对外包队伍安全监督管理, 严格执行人员准入制度, 严格审查外来人员资质, 并做好现场安全技术交底。

      4.作业前, 必须认真辨识检修作业危险因素, 做好现场安全防护措施, 杜绝盲目作业、 冒险作业。

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