【物体打击】发电厂 “11.3” 立柱倾倒事故案例

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法律顾问：张友全 律师

正文：

       2014年1月,集团公司批复该发电公司新增5号湿式电除尘器立项申请,并于2014年2月招标,某科技环保工程公司中标。5号炉湿式电除尘安装工程工期为50天,原定2015年4月开工,因电网原因推迟到9月。2015年9月18日,施工队伍进厂,土建及设备安装由某工程有限公司 (以下简称 “工程公司”) 施工, 电除尘内部防腐由某防腐保温有公司 (以下简称 “防腐公司”) 施工. 施工期间, 发电公司委托电力工程监理有限公司 (以下简称 “监理公司”) 负责监理.

      2015 年 9 月 19 日, 工程公司工作负责人褚XX办理了 “5 号炉湿式电除尘器安装” 热机一种工作票, 设备管理部点检员朱XX和黄岛项目部环保专业主任助理周XX签发了该工作票, 并安排刘X进行现场监护。设备管理部安排李荣X担任该工程的项目经理, 负责现场管理; 安全监察部安排部长助理李洪X、 安全主管岳XX、 检修公司项目部安全员刘XX、 环境特许经营项目部安全员屠XX负责现场的安全监督。

      2015年11月3日上午,监护人刘X在5号湿式电除尘器零米西北侧监护;项目经理李荣X从工程公司工作负责人褚XX处得知施工队伍上午要将立柱预存到上层除尘器内、 下午进行调整就位, 得知该信息后, 李荣x就到三期除尘 PC 开关室检查湿式电除尘器电气系统设备安装情况; 工作票签发人朱XX、周XX在3号炉环保改造现场检查,没有到5号湿式电除尘器施工现场。安全主管岳XX在湿式电除尘器东侧标高 23 米左右的楼梯步道上检查, 发现到上部除尘器内部需攀爬一高度约 2 米左右的临时垂直爬梯, 因督促平台上作业人员整改步道护栏, 没有爬上去; 李洪X和监理在零米北侧检查。

      11 月 3 日上午, 工程公司员工孙XX, 赵XX, 张XX在上部除尘器内进行立柱 (200X150x8500mm) 的吊装临时存贮工作, 防腐公司员工郑XX, 董XX (死者 男 33 岁) 在上部除尘器底部平台 (标高 26.05 米) 人孔门位置刮涂料. 赵XX, 张XX在平台上方钢架横梁上 (标高39 米) 焊接立柱的临时固定点,孙XX进行立柱的底部调整就位。

      11时15分,赵XX、张XX在上部钢梁处点焊固定B4立柱后,孙XX用撬棍将立柱底部移到指定位置并焊接固定; 发现立柱有偏斜, 孙XX指挥赵XX、 张XX将上方临时固定点暂时割开; 这时 B4立柱突然向东倾倒, 砸到距离立柱约8米左右从事防腐作业人员董XX的头部; 郑XX发现后, 立即呼救并报告现场负责人,现场负责人即刻联系120急救中心。

      12时30分,董XX经抢救无效死亡。

【一】原因分析

      1.工程公司作业人员在立柱临时存贮及调整就位过程中,违反《5号机组湿式电除尘器施工方案》规定, 未认真确认B4 立柱底部焊接点焊接牢固, 同时未对B4 立柱采取防倾倒的固定措施, 即割开上层钢梁处临时焊接点,致使立柱倾倒, 是事故的直接原因, 也是事故的主要原因。

      2.发电公司对施工单位统一协调管理不到位, 对同一区域的交叉作业现场, 未指定专人一直在现场进行检查、 协调, 点检员、 点检长等管理人员没有及时发现现场施工人员违章施工, 是事故的次要原因。

      3.发电公司没有严格执行集团公司 《发承包工程安全管理规定》 有关现场安全监督要求, 现场安全监督没有覆盖所有工作面, 未及时发现并制止施工人员违章操作和交叉作业, 是事故的次要原因。

      4.发电公司对监理公司管理不到位, 监理公司不能认真履行监理责任, 现场施工监理责任履行不到位, 未按照“四控两管一协调” 的要求对施工过程进行监督检查, 未及时发现电除尘内支撑立柱无有效固定的安全措施. 是事故原因之一.

      5. 发电公司未正确处理好安全与进度的关系, 发现除尘器楼梯步道没有同步安装的安全隐患, 没有采取零容忍的停工整顿措施,而是书面通知施工队伍进行改, 各级管理人员不能安全到达作业面进行检查。是事故的原因之一.

      6.作业人员违章作业, 违反 《施工方案》 和 《安全措施》。对相邻作业、 交叉作业缺少安全防护意识,没有统一指挥,协同防护。

      7. 发电公司部分人员的主体管理责任意识淡薄。突出表现在部分管理人员思想认识不足, 机械地执行 《电力建设工程施工安全监督管理办法》, 片面认为 EPC 总承包项目的安全责任、 技术责任均由 EPC总承包方全面负责、 建设单位只承担监管责任, 忽视、 弱化了作为建设单位的全面管理责任。

      8.对施工现场安全管理手段不坚决。黄岛公司作为建设单位, 未严格落实集团公司 《环保改造工程安全质量管理指导意见》 手册要求, 对项目总包方责任落实情况监管不力。在发现楼梯步道没有同步安装安全隐患、 督促承包方整改过程中, 针对承包方整改不及时不到位的现状, 在安全生产与工期发生矛盾的时候, 部分管理人员未采取果断措施停工整顿, 而是下达书面整改通知, 致使现场隐患未得到及时、彻底解决。

      9.对监理公司管理没有全面掌控。监理作为建设单位聘请的监督把关单位, 没有尽到应尽职责, 没有严格审查施工方案及应采取的安全措施, 也没有在施工中监督、 检查到位, 更没有采取强有力的措施制止违章行为。发电公司管理监理不到位, 导致监理人员现场施工监理责任履行不到位, 未对施工工艺要求进行检查确认, 未及时发现电除尘内支撑立柱未有效固定的安全隐患。

      10.对施工现场安全流程管理存在疏漏。表现在施工过程监管不严, 不细, 没能及时发现总承包方未严格按照要求规范、 管理各分包方、 管控交叉作业风险。对施工单位提交的 《三措一案》 审查不严、不细,没能及时发现 《施工方案》 不完善, 不具体的现象。

【二】责任追究

      1.工程公司作业人员孙XX、 赵XX、 张XX, 违章作业, 对本次事故负直接责任, 由工程公司根据该区政府事故调查组意见和建设集团相关管理规定给予处罚。

      2.监理公司总监李培X, 环保监理韩X、 安全监理陶XX，现场安全监督检查不到位, 未及时发现电除尘内支撑立柱无有效固定的安全措施, 对本次事故负监理不到位责任, 由工程监理有有限司根据该区政府事故调查组意见给予处罚。

      3.对发电公司级领导责任考核, 根据 《 集团公司安全生产工作奖惩规定》 和 《集团公司系统安全生产责任制管理办法》, 依据本次事故的调查分析结果, 按照干部管理权限, 由上级公司认定考核.

      4. 其他相关人员考核根据事故责任分析, 按照相关考核标准, 由发电公司总经理办公会讨论后进行考核。

      5.湿式除尘器项目部本次事故相关责任人由环境产业集团股份有限公司根据该区政府事故调查组意见给予处罚。

【三】防范措施

1.对湿式电除尘器框架等金属结构进行切割作业, 必须确认立柱底部焊接点焊接牢固, 同时采取防倾倒的固定措施。

2.同一区域的交叉作业现场, 需指定专人一直在现场进行检查、协调。

【四】吸取教训

      1. 强化发包工程现场安全监督, 现场安全监督要覆盖所有工作面。

      2.加强对监理公司管理, 确保监理公司认真履行监理责任.

      3.正确处理好安全与进度的关系, 严禁重进度轻安全。

      4. 强化主体管理责任意识, 严禁以包代管。

      5.加强工作票管理, 落实工作负责人, 工作票签发人、 工作许可人及监护人的安全职责。

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