通报：4人中毒身亡！企业1年换6任负责人！现场几乎没有安全管理痕迹，安全总监获刑！

（二）安全风险防范意识严重不足。 科晶公司、湛江晨鸣公司没有对作业环境的安全风险进行辨识和采取管控措施，科晶公司捞浆作业现场安全设施缺失；没有开展有限空间辨识和管理；没有依法落实生产经营单位安全生产主体责任。

（三）安全生产教育培训和岗位安全风险告知缺失。 科晶公司和湛江晨鸣公司未对斜网捞浆处的从业人员进行安全生产教育和培训，没有向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，斜网捞浆处从业人员对作业风险和事故状态下的应急救援毫无安全防范意识。

（四）对承包单位安全管理缺失。 湛江晨鸣公司未将承包单位纳入本公司的安全生产管理体系和未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，对承包单位以包代管，一包了之的问题十分突出。

（五）应急处置能力严重不足。 科晶公司未组织开展应急预案及演练，作业现场未配备救援物资和个人防护用品。

（六）盲目施救导致伤亡扩大。 科晶公司斜网捞浆处三名员工在未确认集水池安全风险和未佩戴任何防护用品的情况下，盲目进入集水池内对跌入斜网下方集水池的员工施救，导致伤亡扩大。

（七）安全监管责任未落到实处。 森工产业园区管委会未正确认识管委会和园区安监办对园区企业安全监管责任，以园区安监办履行园区企业安全监管职责代替自身履职，安全监管责任尚未压实。太平镇对在森工产业园区范围内的规模以上企业安全监管理解有偏差，直至本次事故发生前，未对湛江晨鸣公司开展日常安全监管。

（八）行业监管有待加强。 在日常监管中，职能部门满足于按照年度监督检查计划完成工作任务，监督、指导企业开展有限空间风险辨识工作仍不够扎实，在督促企业加强对外包单位管理上还存在明显短板；日常排查、检查不细致、不深入、不全面、流于形式，未能及时将部分企业外包单位纳入安全监管。