2死4伤！淮阴区叶某惠小吃店“9·17”液化石油气罐燃气泄漏闪爆事故调查报告

9月17日，淮安市安委办对事故实施挂牌督办。

经调查，淮阴区叶某惠小吃店“9.17”液化石油气罐燃气泄漏闪爆事故， 是一起燃气用户不规范用气、燃气经营企业不规范送气和服务造成的燃气泄漏一般闪爆事故， 直接经济损失初步核算约460万元（不含事故罚款）。事故类别为其他爆炸，事故等级为一般。

(一)直接原因

燃气泄漏到空气中，与空气混合并达到爆炸极限；小吃店经营者（叶某惠）在得知液化气有可能泄漏的情况下，应急处置不当， 盲目开灯导致电火花引爆混合气 ，是事故发生的直接原因。

(二)间接原因:

小吃店经营者（叶某惠）燃气使用不规范、 煤气公司送气服务安检工作存在重大漏洞且日常安全生产管理流于形式， 是造成闪爆事故的间接原因。

1.叶某惠燃气使用不规范。 

没有对使用的气瓶安装相应的报警器和泄漏自动切断阀，用气结束后没有关闭角阀，气瓶与灶台距离小于0.5米。

2.煤气公司送气服务安检工作存在重大漏洞。

（1）教育培训不严格。2022年5月20日，煤气公司对许某军进行了安全生产教育和培训，许某军的考试结果为不合格，后煤气公司未对其再培训或采取其他措施。

（2）送气工作管理不到位。2022年8月6日，许某军对小吃店进行了入户安全检查，检查记录显示用户不符合要求 （使用了“三通”），但一直未停止供气。 在事故发生前的安检中发现小吃店 有一组气瓶未安装报警器和切断阀，但仍对其提供送气服务。 同时，许某军在有事时就由严某祥送气，此种情况已持续约一年，但煤气公司从未发现。调查发现，“瓶安到家”系统中，煤气公司还有多个送气安检记录不符合要求。

（3）未向用户发放《燃气安全使用手册》，也未尽到指导用户安全用气、向用户宣传安全用气知识的义务。

3.煤气公司日常安全生产管理流于形式。

（1）未健全安全生产责任制。专、兼职安全生产管理人员的安全生产职责缺少法定内容。

（2）隐患排查治理制度为照搬的其他单位的制度，与公司实际不符，未进行修订，且实际工作中亦未按制度落实。 

（3）未严格执行《淮安市淮阴区煤气公司入户安检制度》。 

(一)小吃店经营者（叶某惠）燃气使用不符合相关要求。

小吃店经营者签订了《江苏省瓶装液化石油气非居民供用气合同》（以下简称“供用气合同”），合同中有“燃气用户承诺书”，但小吃店未按规范操作。体现在： 1.使用场所无通风和给排气条件；2.气瓶和灶具的距离小于0.5米（软管易受灶火影响）；3.泄漏气瓶未安装燃气泄漏报警器和自动切断装置； 4.未建立安全管理制度； 5.未正常使用燃气泄漏报警器。 6.灶具下放置较多可燃物；7燃气使用后，未及时关闭气瓶阀门。8.发现异常后，未及时向燃气经营企业或者有关部门报告，应急处置不当。

《淮阴区区级部门、镇（街道）、园区平台及部省市属驻准有关单位安全生产工作职责任务清单》（准编〔2020〕36号）中规定了区住建局、商务局和王家营街道办的安全生产职责。区住建局、商务局和王家营街道办，未严格履行清单中的安全生产职责，对事故发生负有一定的监管责任。

1.住建局： 上述煤气公司和中燃百江出现的一系列问题，体现了住建局作为燃气主管部门， 对燃气经营企业的监管“宽松软”， 未能及时检查发现并督促企业解决普遍性的送气混乱、安检不规范等问题。

建议区纪委监委对区住建局主要负责人进行通报批评，对分管负责人和相关责任人立案查处，依纪依法给予党纪政务处分。

2.商务局： 从全区餐饮燃气领域大排查情况来看，仍有较多的餐饮用户燃气使用不规范。商务局作为餐饮行业主管部门， 对餐饮用户用气只检查不执法， 未能依法依规要求企业（餐饮用户）闭环整改安全隐患，对违法行为查处纠治不力。

建议区纪委监委对区商务局主要负责人进行通报批评，对分管负责人和相关责任人立案查处，依纪依法给予党纪政务处分。

3.王家营街道： 履行属地监管责任不力， 未能及时排查发现并采取有效措施消除餐饮用户安全隐患未整改的问题。

建议区纪委监委对区王家营街道主要负责人进行通报批评，对分管负责人和相关责任人立案查处，依纪依法给予党纪政务处分。