7月4日上海某生物质热电起重伤害事故调查报告

7月4日上海某生物质热电起重伤害事故调查报告

2018 年 7 月 4 日 13 时 35 分左右，上海电气（五河）生物质热电有限公司发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）等有关法律法规，县政府成立了由 县安监局、县市场局、县监委、县法制办、县公安局、县发改委、县总工会、城南工业区管委会等 有关单位人员组成的事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位情况

1. 北京起重运输机械设计研究院有限公司 ( 以下简称：北京起重公司 ) ；住所：北京市东城区雍和宫大街 52 号；法定代表人：唐超；成立日期： 2001 年 3 月 28 日。

经营范围：主办《起重运输机械》；承办《起重运输机械》杂志国内广告，发布外商来华广告；物流系统、索道缆车系统、各类物料装卸输送系统、起重机械、运输机械设备工程等成套设备系统的设计；工程咨询、工程总承包；技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务、技术培训；液力偶合器、液压制动器、计量检测装置的产品设计；起重运输机械项目监理、设备监造、产品检测；工程招标代理；销售开发后的产品、机械电气设备（未取得专项许可证的项目除外）；热力供应；机动车公共停车场服务。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依法批准的内容开展经营活动，不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）

公司取得以下特种设备制造许可：

经营范围： 消防自动系统工程的施工、安装、维修； 消防器材销售、维修； 办公自动化与计算机网络工程、技术服务； 承接室内外装饰工程； 文化办公用品、机械设备、建筑材料、装饰材料、金属材料、五金交电、汽车配件的销售。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 2. 安徽省中信消防工程有限公司蚌埠分公司（以下简称：中信消防公司）；为安徽省中信消防工程有限公司 ( 消防设施工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包贰级 ) 分公司 ; 营业场所：蚌埠市光彩大市场 8 区 29 栋 31 号；负责人：毛华伟；成立日期： 2009 年 8 月 21 日。

3. 上海 某 生物质热电有限公司（以下简称：五河热电公司），住所：五河县城南工业区；法定代表人：肖春平；成立日期： 2015 年 9 月 23 日。

经营范围：利用新能源和再生能源发电；向电网、热网销售电力、热力；提供电力是从技术服务和咨询；电力设备运行与检修服务；生物质燃料及灰渣综合利用业务；农林废弃物的收购。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）工程施工情况

五河热电公司干料棚内工程包括 10t 秸秆抓斗式起重机（属桥式起重机）安装、调试工程和消防工程施工，具体情况如下：

1. 北京起重公司与五河热电公司于 2016 年 10 月 29 日签订 10t 秸秆抓斗式起重机采购合同，北京起重公司负责指导整个安装、调试过程。 2018 年 6 月 6 日北京起重公司安排职工张某杰到五河热电公司进行安装指导， 6 月 27 日又安排职工吴某罡、肖某阳到五河热电公司进行起重机的调试工作，三人工作至事故发生之日。

2. 中信消防公司和五河热电公司于 2017 年 7 月 20 日签订火灾探测报警、消防控制设备和自动消防炮系统 PC （设备采购、施工）总承包合同。中信消防公司在五河热电公司干料棚进行的是消防水炮工程施工，中信消防公司安排吴某刚为项目安全负责人，事发当日，吴某刚不在现场。 2018 年 4 月开始施工，陆某、张某新受中信消防公司雇佣进行消防水炮管线安装工作。事故当天因安装高度（约 10 米）较高，两人需使用升降机进行施工，高处作业未许可。

3. 五河热电公司安排安全专员王某负责公司的现场安全，并对干料棚的施工现场进行安全巡查、检查。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018 年 7 月 4 日 13 时左右，张某杰、肖某阳、吴某罡三人进入干料棚进行起重机的调试工作，开始对起重机进行低速测试，又测试了自动启停、自动投料，随后对起重机进行高速测试。 12 时多（详细时间陆某已记不清）张某新、陆某进入干料棚干活，张某新使用一台升降机，陆某使用一台升降机， 13 时 28 分左右，张某新上升升降机进行消防水炮管线的安装， 13 时 32 分左右，张某新降下升降机并向南侧移动， 13 时 33 分左右继续上升使用升降机干活。这时，负责起重机调试的张某杰出了起重机操作间到操作间旁边的楼梯上拿东西，肖某阳负责操作起重机，吴某罡负责从电脑上看操作过程中反映的数据，两人都在起重机的司机室。 13 时 35 分左右，张某杰听见有人喊“停车、停车”，随即扭头看见距离起重机约三米处有人使用升降机干活，也大喊“停车、停车”，随后起重机撞到升降机，导致升降机摔倒，张某新坠落，在旁边干活的陆某看见张某新的升降机倒下后，立即从自己的升降机下来后跑到张某新旁进行施救，并拨打了 120 急救电话， 120 赶到后，经医生检查张某新已无生命体征。

事故造成一人死亡，直接经济损失约 105 万元。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1. 北京起重公司起重机调试人员在进行起重机调试时，未注意观察，导致起重机驾驶室直接撞到升降机。

2. 中信消防公司张某新从事高处作业防护不符合安全要求，未佩戴安全带。

（二）间接原因

1. 中信消防公司用工制度不健全；从事高处作业时现场未安排人员统一指挥，未设置作业现场安全区域，未执行危险作业许可管理制度，未落实安全防范措施，未与相关方签订安全管理协议。

2. 北京起重公司在进行起重机调试前未向五河热电公司了解现场施工情况，现场作业时未安排安全管理人员，未按照桥式起重机电气调试工作大纲进行工作，也未和同一作业区域内进行生产经营活动的其他施工单位签订安全管理协议。

3. 张某新，使用升降机从事消防管线安装工作，起升高度达约 10 米，从事高处作业防护不符合安全要求，未佩戴安全带，现场作业未认真观察周围环境。

4. 五河热电公司对施工单位统一协调管理不到位。

（三）事故性质

经调查组认定，上海某生物质热电有限公司“ 7.4 ”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）中信消防公司从事高处作业时现场未安排人员统一指挥，未设置作业现场安全区域，未落实安全防范措施，未与相关方签订安全管理协议，未执行危险作业许可管理制度，对事故发生负有责任，建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对其进行处罚。

（二）北京起重公司未能严格落实企业安全生产主体责任，调试人员作业时不观察现场作业周围环境，违反桥式抓斗起重机电气调试工作大纲要求， 在 同一作业区域内进行生产经营活动 ，存在危及对方生产安全的作业行为时，未和相关施工方签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调， 对事故发生负有责任。鉴于公司为央企所属企业，根据有关安全生产行政处罚管辖规定，建议报请市安全生产监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对其进行处罚。

（三）张某新，从事高处作业防护不符合安全要求，未佩戴安全带，现场作业未认真观察周围环境，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究。

（四）五河热电公司对施工单位统一协调管理不到位，未能及时发现相关违章作业行为，建议由其主管部门依据相关规定进行处理。

五、事故防范和整改措施

（一）北京起重公司应加强调试人员的安全培训，尤其是调试现场的安全管理培训，在起重机调试时，安排现场安全管理人员，要提前和购买方联系了解，是否存在交叉作业情况； 在同一作业区域内进行生产经营活动，存在危及对方生产安全的作业行为时，和相关施工方签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（二）中信消防公司应规范管理劳动用工，严格执行危险作业作业票制度，进行高处作业时确认现场作业条件是否符合安全作业要求，确认作业人员配备的劳动防护用品符合安全作业要求，设置作业现场安全区域，要和相关方签订安全管理协议，落实安全防范措施。

（三）五河热电公司应加强对相关方的统一协调、管理工作，在对施工场所进行日常安全检查时，注意工作时间和施工单位施工时间保持一致，发现各类违章行为及时制止、纠正，并要求其立即进行整改。

上海某生物质热电有限公司

“ 7.4 ”起重伤害事故调查组

2018 年 10 月 10 日