39例严重肝外伤的手术分析

2012年6月第19卷第18期医护论坛39例严重肝外伤的手术分析牙韩年广西壮族自治区凤山县人民医院普外科,广西凤山547600摘要]目的探讨严重肝外伤的手术方法和治疗经验。方法回顾性分析39例严重肝外伤患者的临床资料,均行手术治疗:单纯缝合修补4例,带蒂大网膜或明胶海绵填塞加缝合17例,不规则性肝切除术9例,单纯纱布填塞3例肝动脉结扎3例,门静脉修补1例,下腔静脉及肝静脉修补2例。结果39例患者中治愈34例,死亡5例。术后并发症11例。结论手术是严重肝外伤的根本治疗措施,合理选择手术方式,完善围术期综合治疗是提高抢救成功率的关键[关键词]严重肝外伤;手术;诊断;分析[中图分类号]R6573[文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2012)06c)-0171-02严重肝外伤病情危重,岀血凶猛,常合并失血性休克和腹部症状及体征为主,辅助检査是明确诊断的必备手段。诊断胆汁性腹膜炎。若诊治不及时将导致严重并发症或死亡,死性腹穿和B超检査对诊断帮助较大,且简单、易行、准确率高,亡率可高达50%。本院2005年2月~2010年8月收治严重应作为首选。腹部CT对判断肝损伤的程度及选择治疗方法具肝外伤患者39例,均行手术治疗,现报道如下有重要指导意义。但对危重患者不要强调上述检查,有时仅靠1资料与方法腹部体征和腹穿即需作出紧急剖腹的判断,否则会延误治疗。1.1一般资料3.2治疗问题本组39例中,男27例,女12例,年龄10-64岁,平均32.1术前准备应在较短时间内做好急诊术前准备,严重肝386岁。损伤原因:开放性损伤7例,其中锐器伤5例,火器外伤出血凶猛,就诊时多合并严重创伤失血性休克。因此及伤2例;闭合性损伤32例,其中车祸伤19例,坠落伤8例,早、快速、足量液体或输血扩容防治休克是术前急救的关键钝器伤3例,挤压伤2例。合并伤:颅脑外伤3例,肋骨骨折如术前能够纠正休克,手术相对比较安全,但切忌为了纠正6例(伴血气胸4例),胃肠破裂4例,脾破裂3例,膈肌损伤休克或追求术前诊断进行过多辅助检查而耽误治疗。2例,腹膜后血肿2例,肾脏损伤1例,四肢骨折4例,脊柱3.2.2手术方式严重肝外伤一经确诊,应尽早手术。尤其是骨折1例,下腔静脉以及肝静脉损伤2例。损伤分级:按病情特别严重者,应争分夺秒,剖腹探査。本组1例肝穿透伤994年美国创伤外科协会(AAST)判定的分级标准,Ⅲ级以并门静脉裂伤,伴面部、背部等多处刀刺伤,人院时即送入手上即为严重肝损伤。本组Ⅲ级27例,Ⅳ级9例,Ⅴ级3例。术室,约10min心跳、呼吸停止,紧急开腹控制出血而获得1.2临床表现成功。手术原则是彻底清创,严格止血,防止胆漏,充分引流国。本组人院时除1例昏迷者无主诉外,其余均诉不同程度笔者体会:(1)彻底清创肝脏裂口的血块、粉碎或失活组织的腹痛,查体除2例腹部体征不典型外,其氽均有腹膜刺激异物等,将创面的血管或胆管断端仔细结扎,以免发生胆漏征。就诊时距受伤时间1~8h。24例人院时已进入休克状态。或再出血。(2)缝合修补法:本法适用于裂口不深、出血不多腹腔穿刺除2例体位不配合无法穿刺外,其余均穿刺抽岀不创缘较整齐的病例。如缝合前将大网膜、明胶海绵填入裂口凝血。36例行腹部B超或CT检查均提示腹腔积液和肝脏完可提高止血效果并加强缝合的牢固性。本组中应用21例均整性破坏。为Ⅲ级肝损伤,效果满意。1例出现胆漏,11d后再次剖腹切1.3手术方法开胆总管置T管引流,2个月后胆漏愈合。(3)肝叶/段切除39例均行手术治疗:单纯缝合修补4例,带蒂大网膜或术:适用于有大块肝组织破损,特别是粉碎性肝破裂、实质断明胶海绵填塞加缝合17例,不规则性肝切除术9例,单纯纱离及毁损严重时。不规则肝叶切除能够最大限度保护未受损布填塞3例,肝动脉结扎3例,门静脉修补1例,下腔静脉及的肝组织。死亡率比规则性肝切除明显降低,是治疗严重肝肝静脉修补2例。外伤的有效手段。本组9例行不规则肝叶切除,除1例因其结果他原因死亡外均痊愈。如果伤及肝内较大胆管或作了肝组织本组39例患者中,34例痊愈;死亡5例,其中肝损伤Ⅲ大块切除者,加行胆总管引流,可减少胆瘘或再出血的机会。级1例,Ⅳ级2例,级2例。3例在术中死于难以纠正的失本组3例肝叶切除+胆总管T管引流,术后无并发症发生。血性休克,1例死于多器官功能障碍综合征(MODS),1例死于(4)肝动脉结扎术:适于深在而复杂的肝裂伤经缝合创面血脑疝。出现并发症11例,其中再岀血2例,均再次手术止血,腹管仍不能控制出血时。本组行肝动脉结扎3例。术后胆漏1例腔感染3例,胆漏2例,肝脓肿1例,应激性溃疡1例,多器官经保守治疗痊愈和圾保肝治疔好转功能衰竭2例。(5)纱布块填塞中国煤化工已有大块缺损而3讨论止血不满意且无CNMHG是目前公认为严3.1诊断问题重肝破裂处理的一项救命措施。本组应用3例,其中2例达严重肝外伤早期诊断才能及时抢救患者的生命。诊断仍以(下转第174页)CH| NA MODERN MEDICINE中国当代医药171·医护论坛2012年6月第19卷第18期2.2两组患者术后恢复效果的比较950%,对照组临床恢复总有效率为80.0%,观察组患者术后观察组Ⅰ级17例,Ⅱ级15例,Ⅲ级6例,Ⅳ级2例,V恢复效果明显优于对照组(P<0.05)级0例,临床恢复总有效率为95.0%;对照组Ⅰ级7例,Ⅱ级综上所述,临床采用小骨瓣外侧裂人路显微手术治疗高5例,Ⅲ级20例,Ⅳ级6例,V级2例,临床恢复总有效率为血压脑出血效果较好,能够明显缩短平均手术时间,降低手80.0%。观察组患者术后恢复效果明显优于对照组,差异有统术风险,减少并发症的发生,术后患者恢复较快,值得临床进计学意义(x2=411,P<0.05)。步推广应用。3讨论高血压脑出血是临床上一种发病率、致残率、致死率极1张建党,王昆鹏.小骨瓣外侧裂入路显微手术治疗高血压性基底节区高的全球性疾病,严重危害人类生命健康的严重疾病。临床出血中国实用神经疾病杂志,2009,12(13):81-83采用经小骨瓣外侧裂入路手术进行治疗,与传统的去骨瓣手2付万新,康春华,彭志强.早期小骨瓣开颅经侧裂-岛叶入路显微手术治疗相比,其优点在于:(1)缩短了开颅至吸除血肿的时术治疗基底节区高血压脑出血中国老年学杂志,2010,30(18)间,从而减少了手术对正常脑组织的损害和牵拉,对患者的2597-2599创伤较小,术后患者恢复较快,也降低了术后并发症的发生3]吕然博,小骨窗经外侧裂手术治疗高血压脑出血的疗效观察J临床(2)手术入路是通过脑自然裂隙进入血肿腔,手术暴露较好合理用药杂志,2011,4(7):139-1降低了对脑部血管的损伤,并使得血肿的吸除较为彻底和安4刘秋成,雷学,宏伟,等小骨窗经侧裂岛叶入路显微手术治疗基底全,有利于周围脑组织地早期功能恢复;(3)术中必要时可以节高血压脑出血36例临床分析[卩.河北医药,2000,31(5):523-524进行颞侧血管减压,并且在显微镜的视线下,可以完全窥视5晓飞,马宝中,基底节高血压脑出血小骨窗经侧裂-岛叶人路显微手术治疗临床分析中国实用医药,2011,6(4):103-104血肿全貌,也可以妥善地进行止血而不伤及正常的脑组织,间6兰荣宝,仇洪,张传东,等超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血96防止因静脉回流不畅而加重脑水肿的发生阝。在本研究中,例临床分析[广西医学,2010,32(11):1365-1367观察组患者平均手术时间、术后并发症发生情况、术后平均7]谭翱.不同手术方法治疗高血压脑出血的疗效分析[广西医学清醒时间、血肿清除率及术后7dGCS评分均优于对照组,008,30(2):185-18差异有统计学意义(P<0.05);观察组临床恢复总有效率为(收稿日期:2012-03-15本文编辑:郭静娟)(上接第171页)到止血目的。(7)累及肝静脉或肝后下腔静脉的处理非常棘[参考文献]手,死亡率高。本组2例均因出血凶猛,血源不足,最终修补吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M]6版.北京:人民卫生出版社未能成功。手术应根据肝损伤情况选择不同的术式,力求简2005:954-955单、有效。探查要仔细和全面,以免遗漏合并伤。术毕常规在2吴孟超,肝脏外科学M.2版,上海:上海科学技术出版社,202膈下、肝周及盆腔放置有效引流,对术后观察及控制腹腔内感染有重要的作用[3]丁胜义,杨广顺.27例严重肝外伤治疗体会肝胆外科杂志3.23合并伤和术后并发症的处理合并伤应根据伤情的轻2010,18(1):37-39重缓急,优先处理颅脑外伤、胸外伤等危及生命的损伤。本组4]杨永清,徐峰,黄哓敏.不规则性肝切除对严重肝外伤的诊治体会J肝胆外科杂志,2010,18(5):353-32例合并颅脑损伤者,同时进行手术均抢救成功。加强术后15周学鲁,填塞法在严重肝外伤中的应用(附13例报告广西医学观察,有效抗感染及支持治疗,保护重要器官功能,保持引流2004,26(8):1108-1109通畅,积极防治腹腔感染、出血、胆漏、MODS等并发症,亦是阿6林忠生.闭合性肝外伤诊治现状广西医学,2009,312):1859-1861提高治愈率的关键。(收稿日期:2012-03-28本文编辑:郭静娟)(上接第172页)胞增加不显著。约半数患者周围血中的白细胞不增高,仅表结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655现为中性多核及杆状核细胞比例增加,白细胞数增加,多为21中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案(10-15)×10%L。(5)病原菌以革兰阴性杆菌为主,多为大肠埃中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-204.希菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等,常致重症肺炎,以咳嗽、1商学被.22例老年肺炎的临床特点分析山中国医前沿2016咳痰者最多见。因此,老年性肺炎由于其易感性、症状的多样性及并发145,185侧老年肺炎临特点和治疗分析临肺科杂志,症多等特点,加之老年人多合并多种基础疾病,故治疗棘手、151李志彬,黄卓腩泰临床分析广西医学,2003,25病死率高,了解老年性肺炎的诸多特点,对于老年性肺炎的(11):2272-22中国煤化工治疗有很好的指导作用6]陈玉风,高静CNMHG分析广西医学参考文献]002,24(2):22中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南队中华收稿日期:2012-03-27本文编辑:郭静娟)医药 CHINA MODERN MEDIC|NE