波士顿Ⅰ型人工角膜移植治疗眼部严重陈旧化学伤和热烧伤12例分析

54·创伤与急危重病医学2013年10月第1卷创刊号 Trauma and Critical Care Medicine Oct.2013vol.1. Issue 1论著波士顿Ⅰ型人工角膜移植治疗眼部严重陈旧化学伤和热烧伤12例分析高明宏,陈颖欣,徐旭',于静',禹海,周润海',杜春光,姚颖,王颖', Michael Wellington Belin2,王明武21.沈阳军区总医院眼科,辽宁沈阳110016;2.美国亚利桑那大学眼科, Tucson,AZ,USA,8572l高明宏,主任、医学博士、硕士生导师。沈阳军区总医院眼科主任。兼任全军角膜病学组副组长,全军眼科专业委员会常务委员,中华医学会辽宁省眼科分会副主任委员,沈阳军区高层次人才,中日角膜捐献角膜移植中心理事,辽宁省康复及眼外伤学组副主任委员,沈阳市医学会眼科分会副主任委员,沈阳军区眼科专业委员会主任委员,美国亚利桑那大学客座教授。擅长角膜疾病的诊治,角膜移植及国内最先开展的波士顿人工角膜移植术,白内障及眼科整形手术,准分子激光手术等。获全军医疗成果一等奖1项,三等奖3项。《创伤与急危重病医学》杂志编委。摘要:目的探讨人工角膜移植术治疗眼部严重陈旧性化学伤和热烧伤的临床疗效。方法对2010年7月~2013年7月12例(12眼)陈旧性眼部烧伤病(酸烧伤、碱烧伤和热烧伤各4例)进行了波士顿Ⅰ型人工角膜移植术。手术方法包括无晶体眼人工角膜植入术和人工晶体眼人工角膜植入术。术后随访时间1~3年,平均2.2年。结果最后一次随访,所有病例人工角膜均与植床愈合良好,无渗漏和脱离。最佳矫正视力4例0.25;1例0.4;4例0.6;2例0.8;1例1.0。正视(不接受镜片)2例;远视(+1.0~+3.5D)3例;近视(-1.0~-3.5D)7例。视野30~110度,平均85度。术后并发症包括人工角膜后膜(镜后膜)6例,后发性白内障2例,均经过钇铝石榴石(YAG)激光膜切开术治愈;玻璃体出血5例,经药物治疗治愈;眼压升高4例,3眼停用激素性眼液后恢复正常,另1眼依赖药物控制。结论波士顿Ⅰ型人工角膜移植术是治疗眼部陈旧性化学伤和热烧伤的有效治疗方法。关键词:波士顿Ⅰ型人工角膜;陈旧化学伤;热烧伤;角膜移植文章编号:2095561(2013)01005404中图分类号:R77965文献标志码:ABoston Type I Keratoprosthesis in Obsolete Severe Chemical and Thermal Eye burnGAO Minghong, CHEN Yingxin, XU Xu, YU Jing, YU Hai, ZHOU Runhai, DU Chunguang, YAo Ying, WANG Ying, Mi-chael W. Belin, WANG Mingwu. Department of Ophtalmology, The General Hospital of Shenyang Military Region( Shenyang 110016, China)Abstract: Objective To investigate the efficacy of Boston type I keratoprosthesis in treatment of obsolete severe ocularhemical and thermal burn. Methods Boston type I keratoprosthesis keratoplasties including pseudophakic and phakicmplantation were performed in 12 cases(12 eyes )of obsolete severe ocular chemical and thermal burn from July 2010 toJuly 2013. The postoperative follow-up period was I to 3 years( 2.2 years in average). Results The keratoprostheses inall cases had healed with the cormeal grafts without leakage and dislocation. The best corrected visual acuities were 0. 25 in4 eyes, 0. 4 in I eye, 0. 6 in 4 eyes, 0. 8 in 2 eyes and 1. 0 in I eye. Emmetropia in 2 eyes, hyperopia(+1.0-+3.5)in 3 eyes and myopia(-1.0--3. 5)in 7 eyes. Visual field 30%-110@(85in average). The postoperative complications included retrokeratoposthesis membranes in 6 eyes and after catatacts in 2 eyes, which were cured by YAG laser cap-sulotomy; vitreous hemorrhage in 5 eyes treated by medication; secondary glaucYH…L:x山L~: macular pres-sure became normal in 3 eyes when steroids eye drops were stopped to use, wh中国煤化工be continu-CNMHG基金项目:辽宁省自然科学基金(20102252)通讯作者:陈颖欣,E-mail:eyx156@163.com创伤与急危重病医学2013年10月第1卷创刊号 Trauma and Critical Care Medicine Oct.2013vol.1.lsue1ously used in 1 eye. Conclusion Boston type I keratoprosthesis is an effective surgical treatment in obsolete severe oculachemical and thermal burnKey Words: Boston type I keratoprosthesis: old chemical burn; thermal burn; keratoplasty角膜疾病是眼科的常见病,位居我国致盲眼病2种方法进行:(1)无晶体眼人工角膜植入术(8的第二位,其致盲患者在300万人以上,其中约眼);(2)人工晶体眼人工角膜植入术(4眼)。前者80%可通过传统的角膜移植术脱盲;另外约的手术适应证为:眼轴较短(≤24mm);眼前节解剖20%属于排斥反应高危患者,多见于严重化学伤和结构紊乱,如前房浅、虹膜前后粘连、瞳孔永久性散热烧伤的角膜、多次角膜移植失败者、严重干眼症、大和变形,且不具备人工晶体植入条件。后者的手眼部类天疱疮以及 Stevens- Johnson综合征等。对于术适应证为:眼轴较长(>24mm);眼前节解剖结构这部分人群,常规的角膜移植手术成功率很低(<正常。所有手术均在全麻下进行,并在美国 Michael10%),人工角膜植入术成为这些患者复明的最后 Belin教授指导下,由同一位术者完成。希望,它的出现可解决国内角膜供体来源不足及排1.2.1人工角膜的安装波士顿I型人工角膜由斥反应问题,因为人工角膜来源丰富,不存在排斥美国哈佛大学麻省眼耳研究所(MEEI)慈善性捐反应。赠,免费用于患者。该人工角膜包括4部分:前人工角膜一直是角膜移植领域中的硏究热点,盘和光学镜柱(为一体性)、后盘、锁环和支架。随着人工角膜的设计和植入方式的不断改进,人工其中前盘和光学镜柱的材料为聚甲基丙烯酸甲角膜的功效及新型人工角膜的优点已渐渐突显出酯(PMMA);后盘材料有2种,即PMMA和钛;支来。目前,波士顿I型人工角膜在全球范围内应用架材料均采用同种异体的新鲜供体角膜(由美国最为广泛,移植的数量已经超过4000例。但在我圣地亚哥眼库提供),在手术显微镜下检查安装国的临床应用才刚刚开始。2010年7月,我院在美情况,合格后放入 Optisol液中保存及备用。用比国亚利桑那大学眼科 Michael belin教授和王明武教植孔径大0.25mm的负压环钻,制作角膜植片,授的指导下在我院举办的全军角膜及眼表疾病新再以3mm环钻在植片的中央进行全层打孔。然进展学习班上,为1例眼部酸烧伤、多次角膜移植失后将植片镶嵌到人工角膜的光学镜柱上;再将后败的患者,成功地实施了全军和东北地区第1例波盘置于其上,压紧;最后将锁环冲压到镜柱上,使土顿Ⅰ型人工角膜移植,目前的视力仍然为0.7。支架和后盘锁紧之后我院持续开展了这个项目,为东北地区的盲人1.2.2植床制作方法根据角膜病变情况,选择带来了福音。本文对波士顿Ⅰ型人工角膜在眼部不同直径的负压环钻,一般7.5~9.5mm,比角膜主化学伤和热烧伤患者12例(12眼)中的应用效进病灶直径大1mm。以环钻打印后,用角膜剪完成植行了回顾性分析。现将结果报告如下。孔的制作。对于选择无晶体眼型人工角膜移植的病例,要同时切除大部分虹膜组织囊外摘除晶体1对象与方法并行前节玻璃体切除。对于选择人工晶体型人工1.1对象2010年7月至2013年7月在我院眼角膜移植的病例在完成植孔制作后仅做晶体囊科住院治疗的12例(12眼)眼部烧伤患者,其中男外摘除和硬性人工晶体植入术。性7例,女性5例;年龄24~56岁,平均41岁。双1.2.3人工角膜缝合用10-0尼龙线将人工角眼盲6例,单眼盲6例;对于双眼盲,选择程度较重膜复合体间断缝合于植孔上,一般16针,埋藏线结。的眼进行手术。酸烧伤、碱烧伤和热烧伤各4例。前房内注射地塞米松0.1mL并用眼内注射用生理入选标准:烧伤后半年;术前视力光感~0.05;角膜盐水(BS)溶液形成前房。佩戴绷带式角膜接触镜。混浊伴重度血管化或结膜化;睑球粘连;眼压正常;结膜囊涂入妥布霉素地塞米松眼膏。术眼绷带汨液分泌量≥5mm5min;闪光视觉诱发电位可诱包扎导出分化波形;眼部B超显示玻璃体及眼底无明显1.3术后治疗术后24h解除绷带包扎。局部用异常。患者均已经不具备常规角膜移植的条件,并药:术后第Tv凵中国煤化工点眼,2次/d签署人工角膜移植手术知情同意书,经过沈阳军区左氧氟沙星CNMHG龙眼液点眼,4总医院伦理委员会批准。次/d;妥布霉素地塞米松眼涂眼,1次/晚。1个1.2手术方法波士顿Ⅰ型人工角膜移植术采用月后停用眼膏,其他眼液使用频次减半,维持用药创伤与急危重病医学2013年10月第1卷创刊号 Trauma and Critical Care medicine Oct.2013vol.1.lsue半年。对于术后眼压升高的病例,以氯替波诺眼液有坚持长期服用者,均发生了镜后膜,形成时间为取代泼尼松龙眼液点眼,并使用抗青光眼眼液如酒术后1~6个月,平均2.5个月。均经YAG激光膜石酸溴莫尼啶眼液点眼,2次/d;待眼压正常后停切开术治愈,无复发。用。全身用药:米诺环素,50mg,口服,2次/d,维持2.9.3后发性白内障人工晶体同期植入的4例用药半年,同时服用保肝药物;每月复查一次肝肾中,2例发生后发性白内障,经YAG激光膜切开术功能,有异常者停用。本研究中,仅有6例坚持了半治愈,无复发年用药疗程。29.4玻璃体出血5例术后第1天发生玻璃体1.4术后观察指标术后裸眼视力和矫正视力;不同程度出血,经药物保守治疗1周内均完全吸收绷带式角膜接触镜的位置和脱落情况;泪膜观察;2.9.5继发青光眼4例术后2周发生眼压升高结膜充血和睫状充血情况;供体角膜植片愈合情(指测),最高值(T+1)2例,(T+2)2例。其中3况;人工角膜是否有漏水和脱落;人工角膜后盘孔例用氯替波诺眼液替代泼尼松龙眼液和局部应用隙是否有渗出物和沉淀物;镜后膜是否形成;人工抗青光眼药物治愈,考虑眼压升高与激素有关,另1晶体眼是否有后发性白内障形成;玻璃体是否有积例依赖局部联合应用抗青光眼药物控制眼压在正血和脱离;眼底检查;眼压的指测检查;视野检查;常水平。黄斑光学相干断层扫描(OCT)检查和视神经纤维2.9.6眼底病变6例可获得黄斑OCT图像,未层厚度分析。发现有黄斑病变。5例能接受视神经纤维层分析检2结果查,发现其中1例眼压升高者结果异常。术后半年后允许做超声生物显微镜(UBM)检查,未发现有睫2.1术后最后一次随访时间随访时间1~3年,平状体脱离者。眼部B超检查未发现有脉络膜和视均2.2年。网膜脱离者。无一例发生眼内炎。2.2人工角膜存活情况12例人工角膜在随访期内均与植床愈合,无漏水和脱落。2.3裸眼视力0.1为1眼,0.2为3眼,0.3为1眼,0.4为2眼,0.5为1眼,0.6为2眼,0.8为2眼。2.4最佳矫正视力0.25为4眼,0.4为1眼,0.6为4眼,0.8为2眼,1.0为1眼。影响视力改善注:①术前;的病因5眼为屈光间质性主要为人工角膜镜柱后3讨妇1人工角膜术手术前后对比表面的沉积物和人工角膜前后表面的沉积物所致(图1);1眼为眼压升高后未及早诊治而导致视神本研究对象为眼部重度化学伤和热烧伤,并不经部分萎缩;3眼原因不明。是波士顿人工角膜移植的最佳适应证2,但结果显2.5术后屈光状态依据主观试镜检查结果,正示,12例人工角膜和供体角膜的复合体均实现了完视(不接受镜片)2眼,远视(+1.0~+3.5D)3例,全愈合,无漏水和脱落现象,表明波土顿I型人工角近视(-1.0~-3.5D)7例。膜在这部分人群的眼内可以长期存活,与既往报道2.6绷带式角膜接触镜佩戴情况可长期佩戴者结果一致3。笔者认为,随着人工角膜材料的改7例;不能长期佩戴者5例,主要原因是眼表面形态进、植入技术的成熟和经验的积累,可以将人工角非常不规则,镜片容易偏位、移位和脱落。膜的适应证拓宽,以覆盖更多的患者,为其提供更2.7泪液分泌量( Schirmer I test)≥10mm/5min多的复明机会。术前6例,术后6例;5~10mm/5min术前6例,在视力恢复方面,本研究12例中,最佳矫正术后5例;<5mm/5min术前0例,术后1例。视力达到了0.25~1.0;其中达到0.6以上者72.8视野30~110度,平均85度。例(58%)。结果表明,波士顿I型人工角膜移植2.9术后并发症后可获得较好的术后视力,这主要是因为人工角29.1结膜充血及睫状充血术后消失的时间为膜移植术中国煤化工匕,术后屈光状1~3周,平均2周。最后一次随访未发现阳性者。态相对稳CNMHG膜移植有明显29.2镜后膜6例长期服用米诺环素的患者中,的优势。无一例人工角膜后膜(镜后膜)形成,而其他6例没在术后并发症方面,本研究12例中6例术后出创伤与急危重病医学2013年10月第1卷创刊号 Trauma and Critical Care medicine Oct.2013vl.1.ksue1现了镜后膜,均由于全身情况的限制而未能系统应参考文献用米诺环素;而其他6例在坚持长期服用米诺环素1翟嘉洁,陈家棋波士顿型人工角膜的临床应用(].国际眼的条件下均未出现镜后膜。本研究结果表明,镜后科纵览,2009,33(6):361-366.膜是术后最常见的并发症,与既往报道一致61[2 Yaghouti F, Nouri M, Abad JC, et al. Keratoprosthesis: preopera对于化学伤和热烧伤的病例,术后系统的抗炎治疗tiveprognosticcategories[j].comea,2001,20:19-23对预防镜后膜的发生十分必要。[3]陈家祺,翟嘉洁,顾建军,等.波士顿I型人工角膜治疗眼部严木研究中有4例出现了术后眼压升高,其中3例重陈旧性化学伤的初步研究[J].中华眼科杂志,2012,48与激素性青光眼有关在停用激素性眼液后治愈,另1(6):537-541例需要长期用药维持,可能与房角粘连有关。[4]王丽强,黄一飞,宫玉波,等自体角膜为载体 Boston人工角膜过去人工角膜术后突发细菌性眼内炎较常治疗复杂性角膜盲[J].中华眼视光学与视觉科学杂志见?。但本研究所有病例均未发生术后眼内炎,可2012,14(8):453-456能与选择的病例为陈旧性烧伤、人工角膜材质的改51 Rudnisky CJ, Belin mw, Todani A,etl. Risk factors for the de-进和手术技巧熟练有关。elopment of retroprosthetic membranes with Boston keratoprosthe-波士顿Ⅰ型人工角膜在眼病治疗的应用日趋sis type 1: multicenter study results [J]. Ophthalmology, 2012广泛,移植成功率也越来越高,恰当选择适应证,正119(5):951-9确施行手术,术后密切观察、及时处理,是获得良好6]syRC, Jakobiec FA, Michaud NA,etal. Characterization of手术效果的重要保证。但该手术的远期效果尚需retrokeratoprosthetic membranes in the Boston type l keratop进一步探讨。thesis [J]. Arch Ophthalmol, 2011, 129(3): 310-316.(致谢美国亚利桑那大学眼科 Michael Wellington Be【7] Aryes BD. Characteristics of endophthalmitis in patients with thein和王明武教授给予了手术技巧方面的指导并免费提供人oston keratoprosthesis [J]. Comea, 2012, 31(7): 846.工角膜材料,特此声明并致谢!)收稿日期:2013-07-26征文启事经国家新闻出版总署批准,由沈阳军区总医院主管、主办的《创伤与急危重病医学》杂志(中国标准连续出版物号ISSN2095-551CN21-1588R)即将公开出版发行。本刊以国内外从事创伤与急危重病等相关学科的广大临床医生为主要读者和作者对象;以面向临床,突出实用,注重传播创伤与急危重病医学最新研究进展及临床救治中难点、热点的争鸣讨论为重点;以促进和提高广大临床医生救治水平为办刊宗旨。本刊具有学术性、实用性及可读性本刊主要栏目:专家论坛、讲座、专题笔谈、论著、临床研究、经验交流、综述、临床病例讨论、作者·读者·编者等本刊为双月刊,单月25日出版。使用国际标准开本,大16开,每期80页。本刊精心编审、精美印制、内容丰富、参考性强本刊创刊期间,免收审稿费,版面费减半。欢迎踊跃投稿、积极订阅。投稿要求请登录本刊网站htp://ww.csyjwzbyx.com《创伤与急危重病医学》杂志编辑部地址:沈阳市沈河区文化路83号邮编:110016电话:024-28856606(编辑室)024-28851458(编务室)E-mail: csyjwzbyr(@63.cm发行:国内外公开发行辽宁省邮政报刊发行局总发行各地邮局订阅国内邮发代号:8-276中国煤化工定价:每期10.00元,全年60.00元CNMHG中““十+