DB11/T 788-2011 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理 The growth file record specification of children's welfare institution

本标准规定了儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录、管理及对记录人员的要求。
本标准适用于儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录和管理。？[第1页] ICS 03. 120 A 00 “” 30564-2011 DBII 北 京 市 地 方 标 准 DB11/T 788-2011 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理 The growth file record specification of children's welfare institution 2011-04-28发 布 2011-08-01实 施 北 京 市 技 术 质 量 监 督 局 发 布 [第2页] DB11/T 788一一2011 目 次 前 言 ． ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ． ． 工 工 范 围 ． ． ． ？ 术 语 和 定 义 2. 1儿 童 福 利 机 构 ．． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 1 2. 2儿 童 成 长 档 案 ．． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 1 2. 3养 护 区 2. 4观 察 区 3档 案 建 立 ．． ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ． ． ． ． 1 　 3. 1档 案 记 录 要 求 ．． ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ？ ． ． ． ． ． 1 　 3. 2档 案 排 列 顺 序 ．． ． ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ． ． ． ． 4 　 3. 3记 录 要 求 ．． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 4 　 3.4质 量 评 价 ．． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 5 4档 案 管 理 要 求 ．． ． ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ． ． ． ． ． 5 　 4. 1基 本 要 求 ．． ． ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ． ． ． ． ． 5 　 4. 2整 理 ．． ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ． ． ． 5 　 4. 3保 管 ．． ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ～ ． ． ． ． ． 5 　 4. 4借 阅 与 复 制 ．． ． ． ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ． ． ． ． ． 5 　 4. 5转 移 ．． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． 5 附 录 A （ 规 范 性 附 录 ） 儿 童 成 长 档 案 明 细 ． ............................................... 7 附 录 B （ 资 料 性 附 录 ） 生 长 发 育 训 练 参 照 表 ． ............................................ 39 参 考 文 献 ． ． ． ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ？ ． ． ． ． ． 41 [第3页] DB11/T 788一一2011 月 Ii 本标准按照GB/T 1. 1-2009给出的规则起草 。 本标准由北京市民政局提出并归口 。 本标准由北京市民政局组织实施 。 本标准起草单位：北京市儿童福利院 、 北京市社会福利行业协会 本标准主要起草人：负根华 、 杨会英 、 王雪琪 、 彭嘉琳 、 巩桂双 、 杜海燕 、 李甜 、 张宝霞 、 赵勤 [第4页] DB11/T 788一一2011 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理 范 围 本标准规定了儿童福利机构儿童成长档案的建立 、 记录 、 管理及对记录人员的要求 。 本标准适用于儿童福利机构儿童成长档案的建立 、 记录和管理 。 2术语和定义 　　下列术语和定义适用于本文件。 2. 1儿 童 福 利 机 构 Children's welfare institution 为孤 、 弃儿童提供养护 、 康复 、 医疗 、 教育 、 托管等服务的社会福利机构 。 2. 2儿童成长档案Children's growth file 　　儿童在儿童福利机构生活期间 ， 医生 、 护士 、 教师 、 康复等人员在医疗 、 护理 、 特教 、 康复 、 养育 过程中直接形成的文字 、 符号 、 图表 、 影像等不同形式的历史记录 。 2. 3养护区Foster care zone 　　儿童在儿童福利机构内日常生活起居的区域 。 2.4观察 区Observation zone 　　儿童进入儿童福利机构进行医学隔离观察 、 治疗的区域 。 3档案建立 3. 1档案记录要求 3.1.1儿童基本信息 3.1.1.1儿童成长档案封皮见图A. 1， 主要内容为机构名称 、 儿童姓名 、 档案编号 、 分类 、 性别 、 出生 日期 ， 在儿童入院时由建档人员填写 。 3.1.1.2儿童基本信息见图A. 3， 主要内容为儿童来源情况 、 入院时间 、 入院诊断 （ 主要 、 次要 ） ， 在 儿童入院时由建档人员和医生填写 。 3.1.1.3儿童离院记录见图A. 4， 主要内容为离院时间 、 原因 、 去向 、 审批 、 回院时间 、 诊断 ， 在儿童 离院及回院时由儿童所在养护区负责人填写 。 3.1.1.4儿童出院记录见图A. 5， 主要内容为出院时间 、 出院时诊断 （ 主要 、 次要 ） 、 诊断医生签字 、 最终去向 、 机构负责人签字 ， 三个工作日完成 。 [第5页] DB11/T 788一一2011 3.1.2档 案 目 录 3.1.2.1档案目录见图A. 2， 包括档案序列 、 名称 、 页数等 。 3.1.2. 2由档案管理人员在儿童入院时建立 ， 随时间推移填写 、 归集 、 补充 。 3.1.3儿童入院检查情况 3.1.3.1儿童检查情况见图A. 6， 主要包括临床诊断 、 疾病初诊 。 由观察区医生自儿童入院24小时之 内填写完成并归入档案 。 3.1.3.2儿童进入观察室记录见图A. 7， 主要包括体检 、 评估 、 喂养以及治疗情况 。 由观察区医生及所 在区负责人随治疗及转区填写 。 3.1.4儿童心理测试情况 3.1.4.1儿童心理测试见A. 8， 主要包括临床诊断 、 简要病史 ， 选择采用GESELL量表 、 儿童韦氏量表 等测试方法 ， 初步了解儿童心理 、 智力发育情况 ， 出具测试报告 、 结论及建议 。 3.1.4.2临床诊断 、 简要病史由儿童所在区医生填写 ， 测试方法 、 测试报告 、 结论及建议由测试者填写 ； 交儿童所在养护区主管医生归入档案 ， 自测试申请至送回报告一个月内完成 。 3. 1. 5儿童生长发育监测情况 3.1.5.1生长发育监测见图A. 9， 主要内容有年龄 、 体重 、 身长 、 头围 、 前囟 、 胸围 、 坐高 、 脚长 、 皮 下脂肪 、 血色素 ， 适用于0^-7岁儿童 。 3.1.5.2图A. 9内容由儿童所在区保健护士操作并填写 ， 新生儿每周一次 ， 周满1日内完成 ； 1^-12个 月儿童每月一次 ， 月满3日内完成 ； 1^-3岁儿童每3个月一次 ， 季满7日内完成 。 评估由儿童所在养护 区医生和保健护士共同完成填写并归入档案 。 3.1.5. 3体格检查见图A. 10， 主要内容有年龄 、 体重 、 身长 、 坐高 、 脚长 、 视力 、 鼻咽 、 听力 、 牙数 、 龋齿 、 心 、 肺 、 腹 、 血色素等内容 ， 适用于7岁以上儿童 。 3.1.5.4图A. 10内容由儿童所在养护区保健护士及医生共同操作并填写 ， 与正常同龄儿童比较得出评 估结果 ， 每6个月一次 ， 半年满14日内完成 。 记录完成及时归档 。 3.1.5.5计划免疫见图A. 11， 有卡介苗 、 流脑 、 乙脑 、 乙肝疫苗 、 麻疹 、 脊灰疫苗 、 麻风腮 、 白百破 、 白破 、 白类疫苗的接种记录 ， 接种时间按照 《 北京市免疫预防工作技术规范 》 执行 。 3.1.5.6图A. 11内容由计划免疫专职人员在接种当天填写并归入档案 。 3.1.6儿童健康情况 3.1.6.1儿童在院患病记录见图A. 13， 主要是儿童患病日期 、 时间 、 主要症状体征 、 诊断 、 主要治疗 、 转归情况 。 3.1.6.2图A. 13内容由儿童所在观察区或养护区医生填写 ， 由执行护士签字 ， 填写完成及时归档 ， 定 点专柜存放 。 3. 1. 7儿童在机构内转移情况 [第6页] DB11/T 788一一2011 3.1.7.1儿童在机构内转移见图A. 15， 主要内容有转入时身体综合情况 、 转入后饮食 、 护理 、 保健措 施 、 康复计划 、 转出时间 、 原因 、 身体情况等 。 3.1.7.2图A. 15内容由儿童所在养护区医生填写 ， 每转一区填写一张 ， 于儿童转入后24小时内填写完 成并归档 。 3.1.8儿童生长发育情况 3.1.8.1生长发育训练计划见图A. 17， 训练记录见图A. 18。 主要内容有评估 、 训练要点 、 训练内容 、 训练效果等 。 参照附录B制定训练计划 ， 对比训练效果 。 3.1.8.2图A. 17内容由保健护士 、 训练人员自接到心理测试报告7日内填写完成 ， 主管医生签字 ； 图 A. 18内容由保健护士 、 训练人员于训练完毕当日填写完成并归档 。 3.1.9儿童教育情况 3.1.9.1教育计划见图A. 20， 教育记录见图A. 21， 教育情况阶段总结见图A. 22。 内容包含认知能力 、 人际交往能力 、 语言能力 、 情感发育 、 思想品德教育 、 个性化成长的正确引导 、 生活自理能力培养 、 良 好行为习惯养成教育等的计划及实施和总结情况 。 3.1.9.2图A. 20内容按学期教育计划 、 月教育计划 、 周教育计划顺序粘贴 ， 图A. 21内容由教师按照各 项记录表要求的内容在教学完成当日填写 ， 图A. 22内容在儿童参加早期教育 、 学前教育 、 特殊教育后 ， 由主管教师填写 ， 每半年一次 ， 半年满14日内完成 。 计划 、 记录 、 总结完成后及时归档 。 3.1.10儿童康复情况 3.1.10.1康复计划见图A. 24， 康复记录见图A. 25， 康复训练情况阶段总结见图A. 26。 康复内容依据 儿童个体需求制定 ， 实施并总结 。 3.1.10.2图A. 24内容由训练员提出并填写 ， 图A. 25内容由训练员在训练完成当日填写 ， 图A. 26内容 在儿童参加引导式教育 、 肢体训练 、 语言训练 、 感觉统合等训练后 ， 由训练员总结并填写 ， 每半年一次 ， 半年满14日内完成 。 计划 、 记录 、 总结完成后及时归档 。 3.1.11儿童个性化成长记录情况 3.1.11.1个性化成长记录包括生长发育情况 、 喜好及其它 、 生活习惯 ， 主要有儿童前囟闭合 、 出第一 颗牙 、 目前齿数 、 会笑 、 认人 、 说话 、 翻身 、 坐 、 爬 、 站 、 走 ； 爱吃的食物 、 特殊的爱好 、 特长 、 喜欢 的玩具 、 颜色 、 活动 、 最亲近的人 、 性格 ； 起床时间 、 睡眠时间 、 姿势及习惯 、 饮食种类及时间 、 食量 、 每天大小便次数等文字内容 ， 见图A. 28； 留真岁月为儿童各阶段影像 ， 见图A. 29 0 3.1.11.2图A. 28内容由儿童所在养护区医生 、 保健护士 、 区负责人和评估人员共同完成 ， 每转一区填 写一张 ， 转区前7日内完成并归档 。 图A. 29内容由儿童所在养护区保健护士在接到照片后7日内完成粘 贴归档 。 3.1.12儿童转出情况 3.1.12.1儿童转出或出院内容主要有体格检查状况 、 手术情况 、 康复情况 、 健康评估 ； 转出原因及去 向 、 转出时间 、 负责人签字等 ， 见图A. 30. 3.1.12.2图A. 30内容由医生填写 ， 儿童所在养护区负责人签字 ， 上一级主管部门及主管院长签字 ， 出 院或转出当日完成并归档 。 [第7页] 　DB11/T 788一一2011 3.1.13档 案 附 件 3.1.13.1粘贴页主要内容有化验报告单 、 特殊检查报告单 、 外医院诊断证明等 ， 见图A. 310 3.1.13.2保健护士在收到单据当日分类按日期顺序自上而下粘贴并归档 。 3. 2档案排列顺序 　　　应按下列顺序归集： 　　　a ） 封皮 （ 图A. 1) 　　　b ） 目录 （ 图A. 2) 　　c ） 儿童基本信息（ 图A.3) 　　　d ） 儿童离院记录 （ 图A.4) 　　e ） 儿童出院记录（ 图A.5) 　　　f） 入院检查 （ 图A. 6) 　　g ） 观察室记录（ 图A. 7) 　　　h ） 心理测试单 （ 图A. 8) 　　　i） 生长发育监测 （ 图A.9) 　　j） 体格检查记录（ 图A. 10) 　　k ） 计划免疫记录 （ 图A. 11) 　　　1） 健康记录隔页 （ 图A.12) 　　m ） 在院患病记录 （ 图A. 13) 　　　n)） 区记录隔页（ 图A. 14) 　　　0)） 区记录（ 图A. 15) 　　P ） 生长发育记录隔页 （ 图A. 16) 　　q ） 生长发育训练计划 （ 图A. 17) 　　　r） 生长发育训练记录 （ 图A. 18) 　　s） 教育记录隔页（ 图A. 19) 　　　t） 教育计划 （ 图A.20) 　　u ） 教育记录（ 图A.21) 　　v ） 教育情况阶段总结（ 图A.22) 　　w ） 康复记录隔页 （ 图A. 23) 　　x ） 康复计划（ 图A.24) 　　Y ） 康复记录（ 图A.25) 　　z ） 康复训练情况阶段总结 （ 图A.26) 　 　 　as） 成 长 足 迹 隔 页 （ 图A. 27) 　　　bb ） 个性化成长记录 （ 图A.28) 　　　cc ） 留真岁月 （ 图A.29) 　 　 　dd ） 出 院 ／ 转 出 小 结 （ 图A.30) 　 　　ee ） 粘贴页 （ 图A. 31) 3. 3记录要求 3.3. 1记录应及时 、 准确 、 完整 ， 内容简明扼要 、 实用 ， 医用术语应准确 。 3.3.2字迹清楚 、 端正 。 出现错字时 ， 应当用双线划在错字上 ， 保留原记录清楚 、 可辨 ， 并注明修改时 间 ， 修改人签名 。 不得采用刮 、 粘 、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。 　 4 [第8页] DB11/T 788一一2011 3.3.3眉栏 、 页码填写完整 ， 记录者签全名 。 3.3.4使用钢笔 、 签字笔 ， 颜色为蓝黑色或黑色 。 3.4质量评价 机构应每年至少一次对儿童成长档案的记录和管理进行评价 。 4档案管理要求 4.1基本要求 4.1.1儿童成长档案在儿童出院或死亡时由医生按规定的程序完善 ， 由专人在24小时内将档案送儿童 档案保管部门 ； 被收养儿童档案15日内移交儿童档案保管部门 。 4.1.2儿童档案保管人员检查首页各栏是否完整 ， 依序整理 ， 装订成册 ， 编排后入柜存档 。 4.1.3儿童成长档案宜使用信息化技术进行管理 。 4. 2整理 4.2.1儿童成长档案编号根据儿童入院年 、 月及当月入院顺序号确定编排顺序 ， 不重复 、 不漏号 。 4.2.2对儿童成长档案进行甄别与筛选 ， 档案材料应完整 、 规范 、 真实 、 有效 。 4.2.3儿童成长档案应使用专用档案盒 ， 一入一档 。 4. 3保管 4.3.1在院儿童的档案由所在各养护区负责人和保健护士负责管理 。 4.3.2档案应永久保存。 4.3.3档案保管应设置档案库房或专柜 ， 分类存放 ， 配备防火 、 防虫 、 防潮 、 防盗措施等保护档案安全 的设施 、 设备 ， 并设置专人管理 。 4.4借阅与复制 4.4. 1儿童成长档案不得随意借阅 ， 需要时经领导批准或授权方可查阅 。 4.4. 2无关工作人员不应翻阅或携带档案出区 ， 外出会诊或转院时可携带档案摘要 。 4.4.3儿童出院或死亡后的档案在未装订完毕前不外借 。 4.4.4儿童成长档案使用应登记 ， 退回的档案逐份检查内容是否完整 ， 对破损的档案和散在的单项应粘 贴修补 ， 及时办理退还手续 。 4.4.5借阅人对借用的档案应妥善保管和爱护 ， 按期归还 ， 不得涂改 、 转借 、 拆散 、 撕毁或遗失 。 4.4. 6凡需复印儿童成长档案相关内容应经领导批准 ， 由儿童档案保管人员负责复印 ， 复印件应经主管 领导签字 、 加盖机构公章后方可带出 。 4.5转移 [第9页] 　DB11/T 788一一2011 4.5. 1机 构 内 档 案 随 儿 童 养 护 区 域 变 化 转 移 ， 转 区 当 天 完 成 。 4.5.2儿童从机构转出时按规定移交相关档案内容 ， 填写转移记录 ， 当天完成 。 [第10页] DB11/T 788