2022年6月17日10时许，浙江可思克高新材料股份有限公司（以下简称可思克公司）污水池改造过程中发生一起中毒窒息事故，共造成2人死亡、2人重伤，直接经济损失484.2449万元。
事故调查组认定，可思克公司污水改造工程“6·17”中毒窒息事故是一起违规进入受限空间作业引发中毒窒息，后续因施救不当导致事故扩大的一般生产安全责任事故。
（一）事故发生经过及应急处置情况。
2022年6月17日上午9时30分许，可思克公司进行污水处理池改造，现场共有6人作业。郝某卫、叶某俊在兼氧池及厌氧池1一侧的平台上，协助兼氧池内的李某民打孔作业。尹某、尤某兵、胡某成在污水池平台上捆扎微生物带。
10时10分许，李某民打通了兼氧池与厌氧池1的隔墙孔洞。此时，打孔机还留在墙体内，污水污泥混合物从厌氧池1通过缝隙少量流入兼氧池。按照事前约定，李某民把打孔机拔出后，和郝某卫、叶某俊协同将打孔机通过绳子拉出池子，李某民迅速翻爬至污水池平台上。随着打孔机的拔出，厌氧池1内大量污水污泥混合物流入兼氧池。这时，李某民发现冲击钻还挂在兼氧池内梯子上，想到池内去拿，被郝某卫、叶某俊制止。后用带钩的绳子去勾，未成功，绳子和钩子都掉入兼氧池底。郝某卫遂转身去找其他工具。在尹某和叶某俊不断提醒李某民不要下去拿冲击钻时，李某民迅速翻越兼氧池上的护栏，从梯子下到兼氧池内，下到打孔洞位置高度时，从梯子上滑落到兼氧池底部，靠在墙角，池外人员喊叫无反应。尹某喊叫郝某卫过来查看李某民是否受伤，救人心切的郝某卫在未佩戴防护用品情况下翻越护栏下到兼氧池施救，也倒在池底。
10时19分，尹某电话报告可思克公司总经理陈某龙污水池发生事故，提示叶某俊拨打119、120，并去公司消防站拿防毒面具。留在污水池现场的尤某兵未佩戴防护用品，自行下到兼氧池底施救，昏倒在池底。10时21分，叶某俊在污水池前空地上拨打120；10时25分，又拨打119。已返回的尹某和听到呼救赶过来的可思克公司机修工郑某伟用抽水泵把兼氧池里的污水污泥往外抽排。
陈某龙来到事故现场，准备下去救人，在场人员制止未果，遂将绳子绑在其身上。随后，陈某龙未佩戴任何防护用品下到兼氧池，失去意识。在场人员呼喊未应，遂通过绳子将其拉至兼氧池顶部，但被栏杆挡住，保持在悬空状态。
10时31分许，消防救援队赶到现场开展施救，10时38分许，成功将陈某龙救出并送医院抢救；至11时18分许，陆续将李某民、郝某卫、尤某兵救出并送医院抢救。
接到事故报告后，开发区管委会及市级相关部门领导迅速赶到事故现场组织救援。救治期间，省应急管理厅、卫生健康委组织省医疗专家赴丽水指导救治工作，开发区管委会等单位积极协调医院全力救治。
（2）事故人员伤亡。
事故死亡人员：李
某
民；尤
某
兵。
事故发生后，开发区管委会第一时间成立“6·17”事故处置工作组，协调督促企业及时做好善后处置工作。目前，事故善后处理和赔偿工作已结束，并签订赔偿协议书，家属认可善后处理结果，总体情况平稳。
（四）污水池项目、污水改造工程及施工有关情况。
可思克公司产生的废水主要为设备清洗废水、成品包装桶清洗废水、地面冲洗废水等，产生的废水经处理后大部分回用于生产车间，基本不外排。该公司主要原辅材料包括顺丁烯二酸酐、马来酸、醋酸乙烯、苯乙烯、山梨醇、乙二醛、马来酸、糊精、丙烯酸丁酯、淀粉、尿素等。根据《浙江可思克高新材料股份有限公司年产40000吨造纸化学品搬迁扩建项目竣工环境保护验收监测报告（QX（竣）2018048）》，公司生产废水各主要污染物产生浓度约为：COD1816mg/L、氨氮121mg/L、石油类1.11mg/L、SS 153mg/L、总氮182mg/L、苯乙烯0.54mg/L。根据企业原辅材料分析，企业废水沉积物(污泥)里的有机物在厌氧处理单元硫酸盐还原细菌（SRB）等厌氧菌作用下发酵分解产生硫化氢、甲烷等有害气体。硫化氢（相对分子质量为34）重于空气（相对分子质量为29）且较易溶解于水，故硫化氢容易在厌氧池内沉积富集。企业厌氧池长期运行未清理且表面板结，导致硫化氢等有害气体在厌氧池内持续富集。
可思克公司原有污水处理系统，由于设施老化、污泥沉积，系统运行受限制。为确保污水处理稳定达标，该公司管理层商议决定，对公司污水处理系统进行改造。将未发挥有效作用的兼氧池改造为厌氧池，并在厌氧、好氧工序增加沉淀调节池，提高处理效率。污水处理系统改造中的一个环节就是在相关污水池之间隔墙穿孔，以导流污水或沉淀物。
2022年3月，可思克公司在污水池与废水标准排放口间管道加装三通阀门，在三通阀门与市政污水管网加装管子，通过新加装管子将污水池出来的污水不经过废水标准排放口直接排入市政污水管网。5月30日，丽水经济技术开发区环保局（以下简称开发区环保局）执法人员对可思克公司进行现场检查，发现可思克公司上述情况，当场责令企业拆掉偷排管子，促使企业对污水池进行改造。2022年6月初，可思克公司与丽水市凯达环境科技有限公司（以下简称凯达公司）多次接洽商谈委托污水池改造事宜，但最终没有谈成。期间，可思克公司也向魏某青咨询，其为可思克公司污水改造提供了简单工艺路线示意图（未收费）。6月9日，陈某龙、技术主管肖某伟、郝某卫、郑某伟、机修工孙某荣、尤某兵、尹某在公司开会决定改造污水池。6月10日开始，可思克公司动工对污水池进行改造，把兼氧池内污水抽光、污泥清光，并进行通风处理，且捆扎微生物带放入兼氧池；把厌氧池1污水抽光、污泥留下。6月16日，根据郝某卫告知，可思克公司采购员叶某林邀请李某民到公司打孔作业。当天，在郝某卫陪同下，李某民在污水池平台上水泥盖板打凿孔洞7个。6月17日上午9时20分许，叶某林让尹某对李某民打孔作业进行安全监护，尹某又打电话通知叶某俊到场对李某民进行安全监护。
可思克公司污水处理池长15米、宽12.5米、高5.4米，为混凝土结构；污水池内又分为多个不同规格的小污水池。兼氧池内空长6.8米、宽3.8米、高5.4米，为混凝土结构，池子顶部处于敞开状态。厌氧池1内空长3.8米、宽2.8米、高5.4米，为混凝土结构，事故发生时池内有约2.2米深的污水污泥混合物。
1.事故现场检测情况。2022年6月17日11时50分，丽水市生态环境监测中心利用便携式气体监测仪对兼氧池内有毒气体检测。根据检测结果，兼氧池一氧化碳2.5mg/m3，硫化氢0.5mg/m3，甲烷0.41mg/m3，氨气未检出。同日下午15时，利用常规监测仪器再次对兼氧池内部有毒气体进行监测，根据监测报告（丽环监〔2022〕气字第04 Z号），甲烷平均值1.69 mg/m3、硫化氢0.247mg/m3、氨气0.12 mg/m3，上述数据均为施救抽干兼氧池内污水污泥后测得。
2022年6月23日上午11时30分，丽水市环境监测中心利用常规监测仪器对厌氧池1内部进行有毒气体监测。根据监测报告（丽环监〔2022〕气字第05 Z号），甲烷平均值2.42 mg/m3、硫化氢<0.003mg/m3、氨气0.41 mg/m3，上述数据为隔着板结层上空测得。
2.事故现场勘验基本情况。兼氧池凿通孔洞位置距离池顶垂直距离3.35米，距离池底垂直距离1.95米。凿洞工具为电动打孔机，钻筒长30厘米、直径10厘米。
3.事故污水池所在区域当天天气情况。温度21-33摄氏度，晴转多云，西南风一级。
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：
1.厌氧池1内洗桶水含有产品残留物中的硫化物、淀粉等有机质，在厌氧发酵过程产生硫化氢、一氧化碳、甲烷等有毒有害气体。这些有毒有害气体特别是比空气重且较易溶解于水的硫化氢，被污水池板结层限制溶解在污水中或者在接近污水池底部沉积。随着兼氧池与厌氧池1隔墙孔洞被打通，污水污泥混合物流入兼氧池，硫化氢等有毒有害气体被搅动释放出来并在兼氧池受限空间内迅速富集。
2.李某民完成打孔后，不听劝阻、未佩戴任何防护用具即自行下兼氧池拿冲击钻，吸入有毒有害气体，迅速失去意识。
3.郝某卫、尤某兵、陈某龙3名施救人员救人心切，未采取相关措施、未佩戴任何防护用具，先后下至兼氧池施救不当，吸入有毒有害气体导致事故扩大。
经调查，查明事故发生单位可思克公司及人员存在的主要问题如下：
1.可思克公司未有效落实安全生产主体责任，安全风险辨识和隐患排查治理不到位，不具备资质进行污水改造工程施工，安全生产制度落实不力，安全生产教育培训、应急救援等存在缺陷，未认真落实全员安全生产责任制。
（1）安全风险辨识和隐患排查治理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条规定，对污水池存在安全风险认识不足，受限空间、临时用电等特殊作业前未办理相应的安全作业证，未制定污水改造施工详细方案。
（2）不具备资质进行污水改造工程施工。违反《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十条规定，在未取得相应等级资质证书情况下进行污水改造工程施工。
（3）安全生产制度和安全操作规程执行监督不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条规定，对外雇人员不听劝阻、未落实防护措施冒险进入危险区制止不力；对本企业员工施救不当未采取有效应对措施。
（4）安全生产教育培训存在缺陷。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第二十九条和《生产经营单位安全培训规定》（原安监总局令第3号，第63号第一次修改，第80号第二次修改），安全生产教育培训制度对外雇人员落实不到位，特别是受限空间等特殊作业未进行技术交底。
（5）全员安全生产责任制未认真落实。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十二条规定，公司法定代表人未定期分析公司安全生产形势，研究解决安全生产重大问题；企业各级人员安全生产职责没有逐级传递，相关人员职责不明，安全生产责任制未覆盖外雇人员。
2.可思克公司法定代表人梁永履行安全管理职责不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，未定期分析公司安全生产形势，研究解决安全生产重大问题；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
3.可思克公司总经理陈宇龙作为公司安全生产实际主要负责人，违反《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十条、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，违规组织污水改造工程施工，落实本单位全员安全生产责任制、安全风险分级管控和隐患排查治理、督促检查本单位安全生产工作不到位，事故发生后应急施救不当。
4.可思克公司相关管理人员存在履行安全生产管理职责不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、第二十五条规定，违规进行施工作业，对外雇人员违章作业行为制止不力，未有效落实外雇人员安全生产教育培训，未及时排查生产安全事故隐患，事故发生后应急施救不当。
经调查，查明有关部门存在的主要问题如下：
1.开发区管委会。贯彻落实化工园区安全整治提升工作不够有力，特别是安监、环保等专业监管力量不足问题未得到有效解决。
2.开发区安监局。对化工企业安全生产监督管理不到位，统筹推进安全生产“除险保安”工作存在不足，没有及时发现、制止可思克公司进行受限空间、临时用电等特殊作业制度未落实问题。
3.开发区环保局。没有及时发现、制止可思克公司未编制环保设施设计、不具备资质进行环保工程施工，对建设项目环境保护设施设计、施工等监督检查不到位。
（一）建议依法追究刑事责任人员。
1.陈某龙，对事故发生及扩大负有责任，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法追究其刑事责任。
2.叶某俊，可思克公司专职安管员、受限空间作业安全监护员，履行安全监护职责不到位，违规进行特殊作业，对外雇人员不听劝阻、未落实防护措施冒险进入危险区制止不力，对外雇人员安全教育培训不到位，未及时排查生产安全事故隐患，事故发生后应急施救不当，对事故发生及扩大负有责任，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）事故发生单位及人员。
1.事故单位：可思克公司，对事故发生负有责任，建议开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定给予行政处罚。
事故发生后，开发区安监局已责令可思克公司停产停业整改。可思克公司应委托相应资质设计机构开展全面设计诊断、整治提升，经安全评价机构评价确认，开发区管委会组织安监、环保等部门复核，如符合安全生产条件，相关机构应提出明确结论；如不符合安全生产条件，责令继续整改。
2.李某民 ，在完成打孔作业后，不听劝阻、未落实防护措施即自行下兼氧池拿冲击钻，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。
3.尤某兵 、郝某卫 ，在未落实防护措施情况下应急施救不当，导致事故扩大，对事故扩大负有责任，鉴于尤某兵、郝某卫已死亡，免予追究责任。
4.梁某，对事故发生负有责任，建议开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定给予行政处罚。
5.尹某，对外雇人员不听劝阻、未落实防护措施冒险进入危险区制止不力，未及时排查生产安全事故隐患，事故发生后应急施救不当，对事故发生及扩大负有责任，建议开发区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚。
（三）政府部门及公职人员。
1.根据管理权限，事故调查组向开发区管委会移送了涉及追责问责的党员、干部建议名单，由开发区管委会依规依纪依法组织处理。
2.责成开发区安监局、环保局向开发区管委会作出深刻检查。
3.责成开发区管委会向丽水市政府作出深刻检查。
此外， 对事故调查中发现的华东公司、国际投资公司、天路公司 3 家单位存在的问题， 交由开发区管委会另行处理 。
来源：丽江市应急管理局；环保工程师
转自：必高环保网
