某甲醇厂德士古水煤浆加压气化装置气化炉B/C误操作跳车事故案例原因分析

1. 事件经过：
2004年10月29日中班，某甲醇厂德士古水煤浆加压气化装置气化炉中控操作工王某某在进行B#气化炉锁斗系统手动排渣时，XV0709没有关闭，使气化炉液位低低联锁跳车；B#气化炉炉跳车后，进行连投，由于XV0703阀没有打开，连投失败，主操作郭某某在停B炉煤浆泵时，误将C#气化炉炉煤浆泵停车，使气化炉C联锁跳车。
2. 原因分析：
① B#气化炉锁斗系统的阀门XV0717出现阀卡，无法按程控程序排渣，只能手动排渣，这是造成事故的主要原因；
② 操作工操作时没有确认好阀门，操作失误，是造成事故的直接原因；
③ 操作工在停煤浆泵时，操作失误，误将C炉煤泵停车，使气化炉C炉跳车，是造成C#气化炉停车事故的主要原因；
④ B#气化炉投料前，联锁确认不到位,煤浆泵联锁没挂；投料时，仪表阀门故障，使投料失败,P0701B没停运；投料前，中控指挥不统一，多人指挥；主操作心理素质不过硬，紧急情况下出现慌乱；以上几点是造成理故的间接原因。
3. 预防措施：
① 加强操作人员技能的培养及心理素质的煅练；
② 手动排渣时必须用程序表格进行逐步确认；
③ 取消煤浆泵中控停车按钮；
④ 投料前中控统一指挥；
⑤ 投料前联锁由主操作与技术员进行共同确认后，才能投料。