气化：德士古炉B误操作跳车

气化：德士古炉B误操作跳车1.        事件经过：2004年12月26日9：20，气化炉C因取样分析冷却器泄漏，停车处理。14：35中控主操作高某某接班后对DCS进行检查，误将B炉氧流量FICA0707B看成C炉的氧流量FICA0707C，马上将FICA0707B进行关闭，使气化炉B因氧流量低低联锁跳车。2.        原因分析：①    操作工接班后进入状态慢，操作时没有确认好，操作失误，是造成事故的主要原因；②    C炉因取样分析冷却器泄漏停车，使操作工产生先入为主的想法，检查确认错误，是造成停车的间接原因。3.        预防措施：①    加强操作人员技能的培养及心理素质的煅练；②    严格进行交接班，接班后操作工特别是主操作要精力集中，认真负责；③    重要的联锁、阀门操作前必须确认好；

涉及联锁的重要工艺参数的调节，由中控二人确认后由中控主操作进行调节。